甲状腺手术患者常问这些问题 优秀的医生这样回答
2019-07-12 贾小波 普外时间
甲状腺手术患者药吃得好不好，关乎术后甲状腺功能的快速恢复，直接影响病人术后恢复。在指导患者术后用药的过程中，会遇到各种提问，比如：手术不是挺成功吗，为什么还要吃药治疗？我切除的是右侧甲状腺，你为什么偏偏要给吃左甲状腺素片？你说这药吃多了导致甲亢，吃少了又会甲减，那我到底该怎么吃呢？……回答得不清楚或令患者不十分信服的话，很可能导致患者不遵嘱服药、私下随意停药，最终影响治疗效果。当出现这种问题，
甲状腺手术患者药吃得好不好，关乎术后甲状腺功能的快速恢复，直接影响病人术后恢复。
在指导患者术后用药的过程中，会遇到各种提问，比如：
手术不是挺成功吗，为什么还要吃药治疗？
我切除的是右侧甲状腺，你为什么偏偏要给吃左甲状腺素片？
你说这药吃多了导致甲亢，吃少了又会甲减，那我到底该怎么吃呢？
……
回答得不清楚或令患者不十分信服的话，很可能导致患者不遵嘱服药、私下随意停药，最终影响治疗效果。
当出现这种问题，不能单单埋怨患者不听话，医生也要反思：自己解答后患者所认为的是否与你想让他认为的内容一致（有点拗口，请多读两遍体会）。
当两者在某领域的知识水平差距越大，这种准确无误地沟通传递信息的难度越高。
来看下优秀的医生是如何解决这一问题的。
开聊前提
开聊之前，首先要说明两个问题。
1. 本文提到的甲状腺部分切除是指因甲状腺良性疾病如甲亢、甲状腺腺瘤或结节性甲状腺肿等切除甲状腺一叶或一叶加另一叶部分，而剩余部分有功能甲状腺残叶；
2. 甲状腺全切除是指因甲状腺良性疾病或甲状腺恶性肿瘤（文中特指分化型甲状腺癌，90% 以上的甲状腺性肿瘤都是此种类型）而切除全部甲状腺组织。
问题一：为什么术后要吃甲状腺素片？
谈到这个话题，首先我们要了解甲状腺到底是干什么的。
我们知道甲状腺的人体最大的内分泌腺，它的主要功能就是合成、贮存和分泌甲状腺激素。
而甲状腺激素的主要功能包括：
促进生长发育，对儿童期脑和骨的生长发育及成熟尤为重要；促进新陈代谢和产热，对糖、脂肪和蛋白质的合成和分解都有促进作用；促进神经系统的分化和成熟。
所以，我们在切除甲状腺后，要吃药来替代或者补充丧失的甲状腺功能。
对于甲状腺全切除的病人要坚持终身服药，对于甲状腺部分切除的，要至少服药 6 个月到 2 年，待甲功正常、残余甲状腺功能代偿后尝试停药。
甲状腺激素包括甲状腺素又称四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，与体内的甲状腺球蛋白结合（TBG），贮存在甲状腺的滤泡中。
甲状腺激素要发挥功能，就要释放到血液中，其中 T3 的含量是 T4 的 1/10，但是它的生理活性却是 T4 的 5 倍左右，而且 T4 会在肝脏和肾脏中经过脱碘转变为 T3。
简单点说就是 T3 含量少，但活性高，代谢快，发挥主要作用；T4 活性低，但含量高，代谢慢，起到补充作用。
所以，我们补充甲状腺激素通常吃的是甲状腺素片，补充的是 T4，药物在进入人体吸收后再转变为 T3 发挥功能。
但仍有少数患者对 T4 反应欠佳，此时就需要服用干甲状腺片（T4 +T3）、T3 等药物。
问题二：为什么偏偏是左甲状腺素片？（有没有右甲状腺素片？）
左甲状腺片，又叫左旋甲状腺素钠片，商品名就是我们通常所说的优甲乐、雷替斯又或者加衡等等。
它的主要成分化学名称为 4-氧-(4-羟基-3，5-二碘苯基)-3，5-二碘-L-酪氨酸钠，说人话就是左旋甲状腺素钠（L-T4），我们说的「左」就是「左旋」的意思。
那为什么偏偏是「左」，而不是「右」，又或者「中」呢？
要说明这个问题，我们首先要解释一个化学概念——「手性分子」，它指的是化学中结构上镜像对称而又不能完全重合的分子。
手性分子之间的分子式完全相同，物理性质相同，化学性质却可能有很大差异，两者之间在药力、毒性等方面往往存在差别，有的甚至作用相反。
打个比方，就像我们的左手和右手。虽然都是手，但还是有左撇子和右撇子之分。
而科学研究发现除了少数动物或昆虫的特定器官内含有少量的右旋氨基酸之外，组成地球生命体的几乎都是左旋氨基酸，而没有右旋氨基酸！
人体是由左旋氨基酸组成的生命体，它不能很好地代谢右旋分子，所以服用含有右旋分子的药物往往就会成为负担，甚至造成对生命体的损害。
所以我们往往看到很多药物的成分中通常都带有「左」字，比如左氧氟沙星、左炔诺孕酮、左甲状腺素钠。。。。。。
那是不是还有右甲状腺素钠？是不是右旋分子都不能服用呢？
答案是还真有右甲状腺素钠片，而且还真的可以服用，不过它主要用于治疗高脂蛋白血症。同理还有右旋糖酐等等，是不是很有意思。
问题三：术后要怎么吃左甲状腺素片？
当经你讲解，患者彻底明白了上面两个问题，那么，他必然做好了认真遵嘱吃药的准备。
此时，到了真正显示你的专业水准的时候了，一定要交代清楚了。
对于甲状腺术后的病人，L-T4 的剂量要根据患者的体重、年龄、血清促甲状腺素（TSH）水平以及临床症状等情况综合考虑来确定最佳的个体化剂量，并根据病情变化遵医嘱调整。
一般来说，建议术后尽早开始服药， L-T4 完全替代剂量约为 1.6 ug/kg。
血清 TSH 水平是调节药物剂量的主要参考标尺，起始治疗 4-6 周后，复查甲功根据 TSH 增减剂量。
之后每 4-6 周循环复查，调整剂量，直至 TSH 达标后维持剂量，可降至 4～6 个月复查一次。
1. 因甲状腺良性疾病手术患者，建议将 TSH 稳定在 0.5-3.5mU/L。
（1）对于甲状腺部分切除患者，起始日推荐剂量为 25-50ug，至少服药 6 个月到 2 年；
（2）对于甲状腺全切除患者，推荐起始使用完全替代剂量，需终身服药。
2. 因甲状腺恶性肿瘤行甲状腺全切除患者，需要 TSH 抑制治疗，并终身服药。
TSH 抑制治疗的目标是：
（1）复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L；
（2）复发与进展危险度低的患者，推荐 将 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。
同时，对于术后需进行 I131 治疗的此类病人，在治疗前要停药 2～3 周，治疗后 2～3 天恢复用药。
附录
吃左甲状腺素片的注意事项：
（1）建议规律用药，每天起床后，在早餐前半小时，一次性口服一天的剂量。如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。
（2）由于药物半衰期很长，对于少数依从性较差的患者也可以考虑每周一次口服一周剂量，或者每周服药两次、每次一半周剂量。
（3）为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时。
（4）老年人、冠心病患者等人群的起始剂量应遵医嘱酌情降低，同时复查频率要适度提高。
（5）需要 TSH 抑制治疗的病人，尤其是老人和绝经期妇女，要警惕心律失常、骨质疏松以及甲状腺毒症等相关表现。
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