名家观点系列（三）：SECURE-PCI及相关研究解读与启示
2018-05-16 国际循环编辑部 国际循环
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）病情非常凶险，临床上以发作急、病情重和致死率高为特点。规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发生率具有重要的价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位（IA）。近日，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上发布的SECURE-PCI研究表明，对于A
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）病情非常凶险，临床上以发作急、病情重和致死率高为特点。规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发生率具有重要的价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位（IA）。近日，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能够进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。
支持证据，反对推论
万征天津医科大学总医院
心内科前任主任、主任医师、教授、博士生导师
万征教授：SECURE-PCI研究再次证实了以下观点：1.针对ACS坚持高强度他汀治疗原则，反对中等强度他汀联合治疗。2.高强度的他汀应用遵循欧美国际指南，尽早启用。3.针对ACS-PCI患者，术前负荷剂量他汀治疗带来明确获益。
支持强化和术前负荷剂量他汀治疗的原因：大部分ACS的发生与炎症高度相关已得到证实，强化他汀和术前负荷剂量他汀的应用是基于阿托伐他汀降脂外效应的多效性，这点在SECURE-PCI中得到再次证实。遵循欧美国际指南早已指出针对ACS患者无需关注基线低密度脂蛋白胆固醇水平积极启动他汀治疗，是因为ACS的高炎症状态下，血液中的LDL浓度不具备参考意义。
坚决反对中等剂量联合的原因：缺乏足够的证据证明联合治疗的安全性，没有任何证据提示联合治疗对于ACS患者急性期应用的获益。暂且不说联合治疗7年获益的经济获益比，单ACS高复发的1年内无显著获益，就不赞同针对ACS人群的联合应用。
40 mg阿托伐他汀是所有ACS他汀治疗的常规剂量
马依彤 新疆医科大学第一附院
副院长、主任医师、教授、博士生导师
马依彤教授：SECURE-PCI研究的结果，对于ACS-PCI患者的临床他汀管理非常有启示。首先，强化他汀治疗在ACS患者中的一线治疗地位更加明确。第二，强化他汀治疗一定要尽早启动，越早启动，患者获益越显著。研究结果显示，NSTEMI患者启动负荷剂量阿托伐他汀治疗的时间是PCI前2~12小时，STEMI患者的启动时间是越早越好。这也是研究中PCI亚组结果呈现阳性的原因之一。第三，尤其是对ACS-PCI患者而言，应该在常规强化他汀治疗的基础上考虑增加负荷剂量阿托伐他汀治疗，这样能给患者带来更多的临床获益。最后，40 mg的强化阿托伐他汀治疗，对于所有ACS患者而言都是基础，没有这个基础，一切治疗效果无从谈起。
ACS强化阿托伐他汀治疗必须长期坚持
孔祥清 江苏省人民医院副院长
心内科主任、主任医师、教授、博士生导师
孔祥清教授：ACS是冠心病的一个类型，包括急性心肌梗死(AMI)、不稳定型心绞痛（UA）等，通常发病急且病情较重，往往导致患者因急性心肌缺血而死亡。有证据表明，心血管疾病致死的患者中有50%是ACS导致的，其中1/3的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者会在24小时之内死亡。目前所有证据都指向一个结论，即无论发病前血脂水平如何，一旦出现ACS，患者应尽快启动强化他汀治疗。
从一般意义上来讲，不仅仅是ACS患者，只要出现心脑血管事件的冠心病患者都应维持早期的他汀治疗，治疗强度应达到患者的最大耐受剂量。国外的研究结果显示，PROVE IT研究和MIRACL研究均显示，高强度阿托伐他汀能降低主要终点事件的相对风险达16%。总而言之，研究证据和指南均推荐ACS或发生心血管事件的患者，尽早启动足够剂量的强化他汀治疗。
ACS患者的强化他汀治疗越早启动越好，剂量应达到最大耐受剂量。虽然要强调患者的个性化治疗，毕竟患者个体差异体也现在对他汀的耐受性上，但40 mg的阿托伐他汀治疗应该是没有安全性问题的，也是必须保证的。最后，尤其要强调强化他汀治疗的时间，越长越好。他汀对心血管的保护作用主要是通过降脂实现斑块稳定最终达到的。因此短期使用，效果不会很好。
负荷剂量阿托伐他汀为进行PCI治疗的ACS患者带来显著获益
沈珠军 北京协和医院
心内科副主任、主任医师、教授、硕士生导师
沈珠军教授：SECURE-PCI研究的总体结果为阴性，但PCI亚组结果呈阳性。虽然是亚组结果，但SECURE-PCI研究结果还是能提示我们，负荷剂量阿托伐他汀治疗可以给PCI的ACS患者带来获益。治疗组和对照组均采取了40 mg阿托伐他汀治疗，这证明负荷剂量的阿托伐他汀治疗是安全且有效的。
强化他汀治疗越早启动越能获益。这也提示临床，在介入前启动强化他汀治疗，或是早期使用更大剂量的他汀治疗，即强化他汀治疗的更早启动和更大剂量，能给患者带来更大获益。尤其是对于需要PCI治疗的ACS患者，在常规强化他汀治疗基础上，应考虑在PCI术前进行更大剂量阿托伐他汀治疗，这可能进一步带来获益。
负荷剂量阿托伐他汀治疗的安全性可靠
石蓓 遵义医学院附属医院
心血管病医院副院长、心内科主任、主任医师、教授、硕士生导师
石蓓教授：SECURE-PCI研究进一步确定了高强度他汀治疗的安全性。研究结果显示，负荷剂量组在肌肉损伤、肝脏安全性等方面与常规剂量治疗组相当，没有显著差异。这也表明80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗具有安全性。之前也有荟萃分析表明，10~80 mg的阿托伐他汀治疗在亚裔和非亚裔群体中安全性一致。
要规范ACS强化阿托伐他汀的临床管理
刘健 北京大学人民医院
主任医师、教授、博士生导师
刘健教授：PCI本身会对患者造成一个机械性的损伤，会导致不稳定斑块的破裂和炎症的激活，对ACS患者来说这是个双重打击，早期负荷剂量他汀治疗可发挥其降脂外的作用，特别是降低炎症反应、稳定斑块的作用，这有可能最终降低MACE的发生率。他汀除了降脂作用外还有一些降脂作用以外的多效性，包括稳定内皮功能、稳定斑块、降低炎症反应等作用。炎症在动脉粥样硬化斑块的发生发展和事件发生过程中一直起着非常重要的作用，使用他汀治疗后，临床研究中可以观察到，炎症反应指标如高敏CRP可显著降低，这就是他汀改善炎症的证据。这也很好解释为何在SECURE-PCI研究中PCI患者加用负荷剂量他汀治疗可以进一步带来获益的背后机制了。
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