腹腔镜完全腹膜外疝修补术术中高二氧化碳血症一例
2019-07-23 何靖 山西医药杂志
患者，男，54岁，体质量54kg，身高160 cm，因“发现右侧腹股沟可复性包块1年余”入院，诊断：右腹股沟疝。拟在全身静脉麻醉下行腹腔镜下完全腹膜外右侧腹股沟疝修补术。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、药物过敏、精神病及癫痫病史，无长期用药史。患者心肺功能正常，术前实验室检查正常，心电图、胸部X片无明显异常，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级。
患者，男，54岁，体质量54kg，身高160 cm，因“发现右侧腹股沟可复性包块1年余”入院，诊断：右腹股沟疝。拟在全身静脉麻醉下行腹腔镜下完全腹膜外右侧腹股沟疝修补术。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、药物过敏、精神病及癫痫病史，无长期用药史。患者心肺功能正常，术前实验室检查正常，心电图、胸部X片无明显异常，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ级。
麻醉前禁食、禁水8h。入室后血压（BP）128/78mmHg，心率90次/min，血氧饱和度（SpO2）100%。监测血压，心电图（ECG），SpO2，呼气末二氧化碳分压（PetCO2），脑电双频指数（BIS）（麻醉/意识深度监测）。麻醉诱导开始前10min给予右美托咪啶静脉滴注负荷剂量1μg/kg，面罩充分去氮给氧，静脉麻醉诱导顺序为：咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，顺式阿曲库铵12mg，依托咪酯17mg，地塞米松10mg，快速诱导后光棒引导下气管插管，气管导管内径（ID）＝7.0，听诊器确认气管导管位置正确后连接麻醉机行机械通气，麻醉机设置：潮气量（VT）6～8mL/kg，呼吸频率（RR）为12～20次/min，呼吸比（I∶E）＝1∶2，术中血压维持在基础值20%以内波动，PetCO2控制在35～45mmHg，BIS值控制在40～60。
采用全凭静脉维持麻醉，术中持续靶控泵注丙泊酚，血浆靶浓度2～3μg/mL，瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1，间断推注顺式阿曲库铵至手术结束。手术时间120min，人工气腹建立后，CO2气腹压力为13mmHg，血压130/88mmHg，心率92次/min，SpO2 100%，BIS45，手术进行到60min时，患者的PetCO2逐渐上升到66mmHg，气道压力也由17 cmH2O升高到26 cmH2O，此时血压150/108mmHg，心率100次/min，SpO2 100%，BIS55。
通过加深麻醉，增加呼吸频率由12次/min至18次/min，PetCO2逐渐下降至62mmHg。同时更换钠石灰，20min后PetCO2又上升至69mmHg，此时血压降至85/50mmHg，心率106次/min，SpO2 94%，BIS43。立即给予去氧肾上腺素250μg，血压上升至110/70mmHg，心率降至85次/min，SpO2 94%。听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。
急查床旁血气：pH7.2，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）70mmHg，动脉血氧分压（PaO2）395mmHg，碱剩余（BE）－1.5mmol/L，钾（K+）2.8mmol/L，其余正常。心电图出现u波，立即调整呼吸机VT至10mL/kg，PetCO2降至65mmHg，同时将10%氯化钾注射液10mL加入5%葡萄糖注射液500mL中滴注，告知医生暂停手术，停止腹腔充气。10min后PetCO2降至48mmHg，血压110/88mmHg，心率95次/min，SpO296%，BIS50，继续手术，20min后手术结束送入麻醉恢复室，入室后血压108/68mmHg，心率101次/min，SpO295%，PetCO255mmHg，床旁血气：pH7.25，PaCO262mmHg，PaO2380mmHg，BE－1.3mmol/L，K+3.1mmol/L。
按压患者右侧腹股沟区，大腿外侧及右侧上腹部皮肤可闻及捻发音。20min患者出现呛咳反应，但是意识模糊，给予丙泊酚40mg继续呼吸机辅助通气，90min后血压138/88mmHg，心率105次/min，SpO2 99%，PetCO2 40mmHg，给予吸痰拔出气管导管，10min后复查血气：pH7.33，PaCO2 41mmHg，PaO2 108mmHg，BE－1.0mmol/L，K+3.2mmol/L。
追问患者病史，患者诉手术前1d曾做过肠镜，回病房后未行电解质检查，术前的电解质指标只是入院当时做的检查。患者转入病房继续监护及补钾治疗。
讨论
腹股沟疝是一种外科常见病，大部分需要行疝修补术治疗。近几年，随着微创技术的迅速发展，腹腔镜疝修补术取得了突破性的进展，而腹腔镜疝修补术与传统开放式疝修补术相比，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点，深受医生和患者的喜欢。腹腔镜完全腹膜外修补术是治疗腹股沟疝的一种有效途径，但是与腹腔镜经腹腹膜外疝修补术相比，手术难度大、学习曲线长，术中及术后并发症的发生率可能更高。
腹股沟疝手术需要良好的气腹，但CO2人工气腹对人体是一种强烈的伤害性刺激，容易造成剧烈的血流动力学变化，尤其是在快速充气阶段患者腹内压迅速升高，膈肌被迫上抬，气道压力增加，因此麻醉方式的选择通常是气管插管静脉全身麻醉。其优点在于能够控制呼吸，避免过高CO2，同时能调节麻醉深度，维持良好的肌松。本例手术进行到60min时，患者的PetCO2逐渐上升，气道压力明显升高，同时血压、心率明显升高，虽然通过增加麻醉深度和通过增加潮气量、呼吸频率等调节，患者的PetCO2逐渐下降，但是20min后PetCO2又上升，同时伴血压和SpO2下降，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，排除气胸可能。
分析患者出现低血压和低脉氧饱和度的原因是动脉血气提示高CO2血症，通过增加呼吸频率和潮气量来增加CO2的排出，但是长时间大的潮气量会使胸腔内压力增高，使得心输出量下降和增加患者的肺泡死腔量，影响肺泡的灌注。有报道腹腔镜下完全腹膜外疝修补术易出现广泛的皮下气肿。腹腔镜完全腹膜外疝修补术不需要进入腹腔，手术过程中持续将CO2注入腹膜前间隙，直至显露耻骨肌孔所有结构。
术者分离脂肪组织和结缔组织后留下较大的创面，CO2可经破裂的毛细血管吸收入血，造成高碳酸血症。另外，腹膜前间隙并没有明确的界限，CO2很容易通过腹膜前间隙的疏松组织和筋膜扩散，引起皮下气肿。分析患者苏醒时间显著延长的原因，也与皮下气肿有关。皮下组织较腹腔更易吸收CO2，高碳酸血症能抑制大脑皮质，降低大脑皮质的兴奋性，影响患者的苏醒时间。而询问患者病史发现患者术前1d曾做过肠镜检查，检查结束后未饮食，禁食时间较长，所以术中出现了不明原因的低钾血症以及心电图变化，通过静脉补充钾后，患者心电图u波消失，术后第2天随访，患者皮下气肿消失，恢复良好。
当前腹腔镜气腹所致的皮下气肿还没有明确的治疗和预防措施，只能通过增加潮气量来促使CO2的排出，严重时需要暂停手术，降低气腹压力。在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中应加强对患者麻醉深度、血流动力学、血气等监测，同时应加强术前访视中患者病史的询问。
原始出处：
何靖.腹腔镜完全腹膜外疝修补术术中高二氧化碳血症一例[J].山西医药杂志,2018,(8):965-966.
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