不典型克罗恩合并Wernicke脑病1例

患者，女，３２岁，因“腹泻６年，乏力３个月，闭眼困难、口角抽搐１周”入院。入院前６年患者无明显诱因出现解黄色黏液便，伴右下腹及右臀部包块，伴心累气促、胸闷气紧、呼吸困难、头昏乏力、潮热盗汗、体重减轻，无畏寒发热，无头痛头昏，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无血尿蛋白尿，无黏液脓血便及里急后重感。在某医院诊断为“肠结核”，予以异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇＋呲嗪酰胺抗痨治疗３年，其间加用链霉素３个月。１余年前更改方案为：４个月环丝氨酸＋１个月丙硫异烟胺＋１个月呲嗪酰胺＋１个月左氧氟沙星＋１个月阿米卡星；４个月环丝氨酸＋１个月丙硫异烟胺＋１个月呲嗪酰胺＋１个月左氧氟沙星＋３个月阿米卡星；１５个月环丝氨酸＋１个月丙硫异烟胺＋１个月呲嗪酰胺＋１个月左氧氟沙星之后停药１个月，在另一医院于全麻下行“右半结肠切除术＋十二指肠修补术＋肠黏连松解＋右臀部漏斗病灶切除术”。术后病理检查提示“未见干酪样坏死，抗酸杆菌染色阴性”，结核ｑＰＣＲ检测未见确切肠结核杆菌ＤＮＡ片段。此后患者反复出现右下腹及右臀部伤口破溃。入院前３个月患者无明显诱因出现面色、甲床苍白，伴心累气促，血红蛋白４３ｇ／Ｌ。入院前１周，出现复视、耳鸣、闭眼困难、口角抽搐、无法言语，伴解黄色稀便，每日１０次左右，遂于我院就诊。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，既往输血４次，无输血不良史，否认药物及食物过敏史。入院查体：Ｔ：３６．５℃，Ｐ：９６次／ｍｉｎ，Ｒ：２０次／ｍｉｎ，ＢＰ：１０２／６１ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），消瘦体型、神志清楚、贫血貌、查体欠合作。全身黏膜苍白，双眼闭合障碍，结膜苍白，双侧呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率９６次／ｍｉｎ，心律齐，各瓣膜未闻及心脏杂音。右下腹见约４ｃｍ瘢痕，其上方见２ｃｍ瘢痕，右臀部见约４ｃｍ瘢痕。腹部呈舟状，未见胃肠型、蠕动波，全腹软，全腹无压痛、反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾未扪及，双肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音５次／ｍｉｎ，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。行腹部增强ＣＴ：右下腹部分肠管聚集，肠壁肿胀，周围脂肪间隙密度增高、模糊，见不规则片状影与右侧髂窝、盆壁、腰大肌及髂腰肌相连，与邻近小肠、乙状结肠分界不清，增强后不均匀强化，内混杂少量积气、积液影：右侧腰大肌及髂腰肌肿胀、密度增高、边缘毛糙，增强扫描似见斑片状强化，见图１Ａ、Ｂ。血常规检查：Ｃ反应蛋白（３０．０ｍｇ／Ｌ）、白细胞计数（５．０９×１０９／Ｌ）、血红蛋白（４８ｇ／Ｌ）、电解质钾（３．１３ｍｍｏｌ／Ｌ）、降钙素原（０．０９７ｎｇ／ｍｌ）、甲功、结核抗体、肝功、肾功、血脂、心肌酶、小便常规等未见异常，大便涂片见少许白细胞。在我院考虑克罗恩病（ＣＤ）可能性较大且合并Ｗｅｒ－ｎｉｃｋｅ脑病。予以输血纠正贫血，蒙脱石止泻，谷胺酰胺促进肠黏膜修复，消化酶加强消化，补充叶酸、维生素Ｂ１、维生素Ｂ１２，抗感染及营养支持等治疗后，患者乏力明显好转。后患者转上级医院肠镜示：距肛１５ｃｍ可见直径０．３ｃｍ凹陷，脓性分泌物堵塞，见图１Ｃ，肛管黏膜充血，肿胀发红，表面粗亮，见图１Ｄ。脐部右侧皮下及腹部肌层见回声结节，边缘欠清楚，形状不规则。头颅ＭＲＩ：右侧额叶缺血灶。腹部及子宫附件超声：胆囊结石，胆囊壁固醇沉积，宫颈纳氏囊肿。于全麻下切行肠黏连松解、小肠造瘘术。术后予以胰酶肠溶胶囊，地榆生白片及复合维生素营养等对症治疗。患者头晕，视远物模糊较前好转，腹部伤口愈合正常。复查血红蛋白１２２ｇ／Ｌ。出院后继续服用多种维生素片，因白细胞偏低坚持口服地榆升白片，目前恢复良好，复查白细胞基本正常，除不能剧烈运动外，完全能正常生活饮食。

讨论肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）是由结核分枝杆菌（TMB）侵犯肠道引起的慢性特异性感染。９０％以上的肠结核由人型结核杆菌引起，多起病缓慢，好发于中青年人，以回肠末端和回盲部多见，男：女约为１：１．６１，主要症状为乏力、低热、腹痛、腹泻、便秘及腹部包块等。本例患者为３２岁的青年女性，属结核病的高发人群，有潮热盗汗、体重减轻、腹泻、腹部包块症状，需警惕肠结核的可能性，但搜寻结核的实验室检查及病理检查无阳性发现。结核病缺乏特异性，对于诊断困难且高度怀疑肠结核者，应行诊断性抗痨治疗，若症状改善、肠镜下表现好转可确诊，规范化治疗的药物使用时间至少１年半，且应在保证肝、肾功能的基础上同时进行营养治疗。本例患者在第１家医院对患者进行了诊断性抗痨治疗：予以INH－RFT－EMB－PAZ抗痨治疗３年，其间加用Ｓｍ３个月，１余年前更改为４Cs－PTO－Paz－Lfx－Am／４Cs－Pto－Paz－Lfx－Am3/15Cs－Pto－Paz－Lfx方案。有研究表明如果患者确系肠结核，有脓肿形成就急需手术。患者就诊于第２家医院时因病情无明显好转且反复出现右下腹及右臀部伤口破溃流脓，行“右半结肠切除术＋十二指肠修补术＋肠黏连松解＋右臀部漏斗病灶切除术”是合理的。但本例术后病理检查未见干酪样坏死，抗酸杆菌染色阴性，结核ｑＰＣＲ检测未见确切肠结核杆菌ＤＮＡ片段，确诊肠结核的依据不足。有文献报道非干酪性肉芽肿可在35.9％的ITB患者的活检标本中看到，虽然干酪样坏死是肠结核的重要病理学特点，但是未查见非干酪样坏死并不能排除PDD。此外PDD试验可用于诊断肠结核，但是在早期或机体免疫力底下时PDD试验可为阴性。抗酸杆菌组织染色，分枝杆菌培养PCR敏感性均低。故本例患者即使上述结果均为阴性，ITB仍然不能被完全排除。

克罗恩病是一种自身免疫疾病，它起病隐匿，病程较长，早期常无症状或症状轻微，容易被忽略。长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发倾向。腹痛、腹泻、体重下降３大症状是本病的主要临床表现。腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，排便或排气后缓解；腹泻一般无浓血便和黏液，累及下段结肠或肛门才出现里急后重脓血便。腹部包块、瘘管为克罗恩病的特征性临床表现；全身表现有发热、营养障碍等。肠外表现可有口腔黏膜溃烂、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病等。本例中患者病程长，主要表现为腹泻，病程中曾出现少量脓血便，体重明显下降，查体存在瘘管、肛周脓肿，肠外表现有四肢出现皮疹，其余未见异常。考虑克罗恩病的可能性较大，遗憾的是患者肠道切除无法查见是否存在典型的鹅卵石样内镜下表现。临床上克罗恩病与肠结核均有腹痛、腹泻、便秘、血便、发热、盗汗、消瘦等临床表现，较难鉴别，因此行诊断性抗痨治疗无效则需高度警惕克罗恩病的可能。克罗恩病的治疗以内科治疗为主，合并手术指征（如完全性肠梗阻，瘘管与腹腔脓肿，急性穿孔不能控制大量出血等）时则需要手术，所以患者在第１家医院行“右半结肠切除术＋十二指肠修补术＋肠黏连松解＋右臀部漏斗病灶切除术”治疗可行。胶囊内镜可以提高疑似克罗恩病的诊断，该患者诊断不明，建议可行胶囊内镜确诊不典型克罗恩。在患者肠腔狭窄而内镜技术无法清楚展示患者情况时，建议可以增强核磁共振结合增强ＣＴ有助于疾病监测和控制。克罗恩病一直很难诊断，临床经验显示很多克罗恩患者都没有很明显的病理变化。有文献指出早期肛周脓肿，合并有临床可确定的克罗恩病症状可诊断克罗恩病。不可否认该患者确有肛周脓肿，这样的诊断方法还需大量临床查证。但也可以给临床医生提供一种可能。

患者后期出现表情淡漠、反应迟钝、吐字不清、行动迟缓、口角抽搐、翻白眼等神经、精神功能异常，考虑Wernicke脑病。Wernicke脑病是一种由于维生素缺乏引起的营养代谢性脑病，常见病因为酗酒、营养不良、胃肠道手术、频繁呕吐和慢性腹泻等，其典型表现为眼球运动障碍、共济失调、精神障碍等。结合本例，患者发生Wernicke脑病的原因可能与患者长期腹泻、进食差、营养不良且后期行右侧结肠切除术后进一步加重营养吸收障碍有关。脑核磁共振成像是诊断Wernicke脑病最重要的影像学检查，典型表现为第３脑室和导水管的高Ｔ１、Ｔ２信号，根据２０１０年欧洲神经科学协会提出诊断Wernicke脑病的标准：①饮食缺陷；②眼睛标志；③小脑功能障碍；④精神状态的改变或轻微的记忆障碍。本例患者均符合该标准，且ＭＲＩ显示右侧额叶缺血灶，故确诊脑病。此病如果不及时治疗，大脑将发生不可逆损害，病死率增高，所以早期及时治疗特别Wernicke重要。据文献报道如果在症状出现的第48~72ｈ内，服用足够剂量的肠外硫胺素，症状很容易逆转。另外文献指出口服药物在患Wernicke脑病的危险中是不可靠的，主要强调了肠外营养治疗的重要性，本例显示补充叶酸、维生素Ｂ１、维生素Ｂ１２治疗有效。本文系例不典型克罗恩病合并Wernicke脑病的少见病。由于克罗恩病症状不典型，加之患者伴结核中毒症状，早期诊断困难，易与肠结核混淆。因未能及时确诊和正确治疗，导致患者病情进一步加重，最后发生少见的Wernicke脑病。因肠切除后不能取得病理标本仅为疑诊克罗恩病，目前患者未服用克罗恩病药物就明显好转，也是本例罕见的原因之一。不典型克罗恩病在临床上少见，误诊率很高，值得大家关注和学习。

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