2018年ICRNM现场精彩呈现：低蛋白饮食对CKD患者的肾功能具有保护作用
2018-07-02 MedSci MedSci原创
2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）是重要的肾脏科学组织，致力于肾脏疾病的营养和新陈代谢的研究与教育。ISRNM通过每年两次的多学科国际大会、肾脏营养学报和科学声明将科学家、公共卫生官员、执业医师和营养师紧密联系在一起，第一时间分享肾病领域的最新临床和科学信息。2018年6月26日至30日，第19届国际肾脏营养与代谢学会大会（ICRNM）在意大利热那亚举行，在此，我们将第一时间为您翔实介绍会议上提出的最新观点与最新进展。
专家简介
Liliana Garneata，罗马尼亚卡罗尔达维拉医学和药学大学教授，肾病领域专家，经谷歌学术统计，Liliana Garneata教授文章引用次数高达1029次，h-Index为18。
背景简介--CKD的威胁
随着人口老龄化，可引起肾脏损伤的高血压、糖尿病等疾病的发病率正在逐年增加，因此慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）已经成为威胁全世界公共健康的主要疾病，CKD不仅发病率高、致死率高，而且可以引起心、脑等多器官损害。发达国家的CKD发病率为6.5-16%，我国的CKD发病率大于10%。CKD是由各种原因引起的，对健康有影响的肾脏结构或功能异常大于3个月，包括肾小球滤过率（GFR）下降或肾脏损伤标志物异常，如组织学、影像学检查异常、白蛋白尿等异常。若肾脏疾病（如肾小球肾炎、IgA肾病、隐匿性肾炎、膜性肾病、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、痛风肾、红斑狼疮肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病）病程超过3个月，可统称为CKD。
近年来，大量研究表明，合理调整CKD患者的饮食结构对患者疾病的改善尤为重要，这里我们将重点介绍低蛋白饮食对CKD患者的影响。
什么是低蛋白饮食（LPD）？
低蛋白饮食（LPD）是指限制日常饮食中的蛋白质供摄入，大量临床研究表明，LPD不仅能降低甘油三酯、胆固醇水平，改善血脂代谢，减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，减少CKD患者的蛋白尿水平，而且能通过降低肾小球的高灌注及高滤过来保护肾单位，进而减轻残余肾单位高负荷的工作状态，达到延缓肾小球的硬化和疾病进展的目的。反之，高蛋白饮食加重肾脏高滤过状态，患者尿蛋白、尿素、肌酐等指标将持续恶化。
正常人最低蛋白推荐摄入量（RDA）一般在每天每公斤体重摄入0.8克蛋白质左右，这里值得注意的是，低蛋白饮食的错误使用容易导致过低的蛋白摄人，造成必需氨基酸的缺乏，因此对低蛋白饮食配方的改善就显得尤其关键，这就涉及了LPD、sVLPD及KA的概念。除此之外，LPD还面临着患者认知不足、依从性较差等诸多困难。
在我们开始详细介绍LPD之前，我们依然要明晰几个概念，即NPD、LDP及sVLDP。NPD：normal-protein diet正常蛋白饮食；LPD：low-protein diet 低蛋白饮食，0.6-0.8 g/kg每天；sVLPD：supplemented very low protein diet，0.3-0.4 g/kg每天，同时补充必需氨基酸及酮酸（Ketoacids ，ＫAs）。
CKD患者如何获益于LPD？
LPD降低蛋白尿及磷酸盐水平
我们知道，在LPD中补充酮酸类似物有助于蛋白质的代谢，那么补充有酮酸类似物的LPD是否能改善患者的病理状态呢？答案是肯定的，如图所示，在0-12个月内，补充酮酸类似物的LPD组患者的蛋白尿水平始终显着低于LPD组[1]。
酮酸类似物补充剂不仅对尿蛋白有影响，在矿物质代谢方面也有改善作用。CKD终末期患者常合并高磷血症，那么高磷血症患者能否从补充KA中获益呢？近期的研究表明，相比于LPD，VLPD（含有酮酸类似物补充剂）组患者的蛋白尿水平显着降低，血液磷酸盐水平显着下降[2]。
sVLPD改善了血压控制
在CKD治疗中，患者血压（BP）通常难以控制，那么LPD与sVLPD是否能改善CKD患者的血压控制呢？一项前瞻性研究招募了110例4-5期的CKD患者，对比了LPD与sVLPD在血压控制方面的差异，结果表明，在sVLPD组中，BP显着降低，且BP、尿钠排泄与酮酸类似物独立相关[3]。
sVLPD推迟透析
终末期肾病（ESRD）是慢性肾病（CKD）的最后阶段（CKD 5期），当CKD进展至 ESRD时，需要肾脏替代治疗（RRT），RRT包括透析（血液透析或腹膜透析）和肾脏移植。那么LPD与sVLPD是否能延缓CKD患者进入透析呢？一项随机对照试验分析了56例非糖尿病老年CKD患者，发现sVLPD将RRT的启动延迟了约1年，且不会增加其死亡或住院风险[4]。
另外，一项荟萃分析研究验证了LPD对CKD的治疗是安全有效的，能够延迟透析而不引起蛋白质能量消耗或恶病质，具体结果表明，LPD将CKD进展至ESRD风险降低了4%[5]。
总结
酮酸饮食对慢性肾病患者的肾功能有保护作用，同时改善患者的营养状况，降低疾病进展速度，值得在临床推广应用。酮酸类似物补充剂增强了LPD的作用，改善了多项指标。当然密切的营养监测和医患沟通也同样重要。
参考文献
[1] Teplan， V.， O. Schuck， and O. Mareckova. "Antiproteinuric and metabolic effect of long-term administration ACE inhibitors and angiotensin II AT1 receptor in patients in chronic renal insufficiency." Klin Biochem Metab 11 (2003)： 70-73.
[2] Di Iorio， Biagio R.， et al. "Phosphate attenuates the anti-proteinuric effect of very low-protein diet in CKD patients." Nephrology Dialysis Transplantation 28.3 (2012)： 632-640.
[3] Bellizzi， V.， et al. "Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease." Kidney international 71.3 (2007)： 245-251.
[4] Brunori， Giuliano， et al. "Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly： a prospective randomized multicenter controlled study." American Journal of Kidney Diseases 49.5 (2007)： 569-580.
[5] Rhee， Connie M.， et al. "Low‐protein diet for conservative management of chronic kidney disease： a systematic review and meta‐analysis of controlled trials." Journal of cachexia， sarcopenia and muscle 9.2 (2018)： 235-245.
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