研究｜ADA/EASD糖尿病指南草案公布！糖尿病治疗中不得不提的新亮点有这些
2018-07-05 牛艳红 医师报
在第78届美国糖尿病学会（ADA 2018）科学会议上，ADA和欧洲糖尿病研究学会（EASD）发布了2018年2型糖尿病高血糖管理声明的公开草案，推荐在决定2型糖尿病治疗方案前，首先评估心血管病状态、其他合并症和患者偏好。
ADA/EASD糖尿病指南草案公布
评估心血管病状态和风险是基础
在第78届美国糖尿病学会（ADA 2018）科学会议上，ADA和欧洲糖尿病研究学会（EASD）发布了2018年2型糖尿病高血糖管理声明的公开草案，推荐在决定2型糖尿病治疗方案前，首先评估心血管病状态、其他合并症和患者偏好。
新声明是对2015版声明的更新，最终版将于今年10月在柏林召开的EASD年会上公布。
新声明仍推荐生活方式改变和二甲双胍为治疗的基石。虽然二甲双胍作为一线治疗存有争议，但考虑到其较低的成本以及经过验证的安全性和疗效，新声明仍维持了该推荐。
对于以ASCVD为主的患者，新声明推荐具有心血管获益的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（肾功能允许）；对于以心衰为主的患者，推荐优先选择有减少心衰证据的SGLT2抑制剂（肾功能允许），有心血管获益的GLP-1受体激动剂为替代选择。
对于无ASCVD和心衰的患者，应优先考虑患者个体需求和偏好，避免体重增加和低血糖，并对特定药物使用给予了指导。
此外，新声明其他章节还包括慢性肾脏病、医学营养治疗、代谢手术、注射剂启动，以及启动注射剂治疗后如何逐步减少口服药物使用。在二线治疗中，新声明对GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂的推荐优先于胰岛素。
新声明还考虑了药物成本问题，认为患者只能负担起磺脲类、噻嗪类或老一代胰岛素时，这些药物仍可以处方。
ADA 2018发布两项研究
SGLT-2抑制剂或将开启1型糖尿病治疗新纪元
在ADA 2018期间公布的两项钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）抑制剂研究结果提示，SGLT抑制剂作为胰岛素辅助治疗可能开启了1型糖尿病血糖控制的新纪元，但可能增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险。（源自Medscape）
这两项研究分别为关于试验中SGLT-1/2双效抑制剂Sotagliflozin的inTandem1研究（Diabetes Care. 6月24日在线版），以及关于SGLT-2抑制剂达格列净的DEPICT-2研究。两种药物均显著改善HbA1c且未增加低血糖，并降低了血糖变异性和体重，但DKA风险显著升高。
inTandem研究纳入793例1型糖尿病患者，基线平均HbA1c 7.6%，是经随机前胰岛素治疗6个月后从8.3%降至该水平。
52周时，Sotagliflozin 200 mg组、Sotagliflozin 400 mg组相比安慰剂组HbA1c分别降低0.25个百分点和0.31个百分点；三组达到HbA1c<7%的患者比例分别为26.2%、32.4%和19.0%；两个治疗组体重降低分别为3.14 kg和4.32 kg，均显著高于安慰剂组。两个治疗组发生严重低血糖的患者比例均为6.5%，而安慰机组为9.7%。
DEPICT-2研究纳入813例单纯胰岛素治疗血糖控制不充分的1型糖尿病患者（HbA1c 7.5%~10.5%）。24周时，恩格列净5 mg组、恩格列净10 mg组相比安慰剂组HbA1c分别降低0.37个百分点和0.42个百分点；体重分别降低3.4%和3.7%；胰岛素剂量相比安慰机组分别降低10.8%和11.1%；HbA1c降幅≥0.5%且无严重低血糖的患者比例分别为39.5%和41.6%，显著高于安慰剂组的20.1%。
VADT研究15年随访：
未见强化降糖“记忆效应”
VADT研究中，2型糖尿病患者在接受平均5.6年强化降糖治疗后，在10年随访时仍观察到心血管事件风险下降。然而，在ADA 2018期间公布的VADT研究最新结果显示，在15年随访时，强化降糖治疗并未表现出降低心血管事件风险的“记忆效应”。（源自Medscape）
VADT研究共纳入1791例美国退伍军人，随机接受强化治疗或标准治疗。97%患者为男性，平均年龄为60岁，平均糖化血红蛋白（HbA1c）水平约9.5%，平均糖尿病病程为11.5年。经过平均5.6年的治疗期后，强化治疗组和标准治疗组的HbA1c分别为6.9%（目标是<6%）和8.4%；10年随访时，两组HbA1c重叠，均为8.5%；15年随访时，两组HbA1c均为8.8%。
10年随访时，强化治疗组较标准治疗组主要心血管事件终点（心梗、卒中、心血管死亡、慢性心衰和截肢）风险显著降低17%；然而，15年随访时，组间差异不再有统计学意义（HR=0.91）。两组10年和15年心血管死亡或全因死亡率均无显著差异。
研究者表示，将近6年的HbA1c<7%显然相比HbA1c>8%对心血管健康更好，但需要维持血糖降低才能持续带来获益。该研究及其他大型随机对照试验、孟德尔随机试验一致表明，糖尿病和糖尿病前期独立增加心血管事件、死亡和其他结局风险，血糖越高风险越高。
RISE研究：青少年糖尿病治疗不能照搬成人
在ADA 2018期间公布的RISE儿童药物治疗研究结果表明，对于糖耐量受损（糖尿病前期）和新发2型糖尿病青少年患者，长效胰岛素干预加后续二甲双胍或单纯二甲双胍治疗至少1年，并不能预防β细胞功能恶化。用于成年人群的干预措施可能并不适用于青少年。（Diabetes Care. 6月25日在线版）
同期述评称，绝大部分2型糖尿病青少年患者接受二甲双胍和胰岛素治疗，然而该研究数据表明这种标准疗法基本不能改变疾病的自然史。未来应进一步研究对青少年更加安全、有效的治疗选择。
RISE研究纳入91例青春期肥胖的青少年，随机分至12个月二甲双胍组（剂量逐渐增加至1000 mg、2次/d），或3个月甘精胰岛素组（剂量逐渐增加至2次/周），空腹血糖达到4.4~5.0 mmol/L后给予9个月二甲双胍。
受试者平均年龄为14岁，平均体质指数（BMI）为37.7 kg/m2，平均HbA1c为5.7%。总体上，60%的受试者糖耐量受损，其余人2型糖尿病病程至少6个月。77%之前未接受过降糖治疗，23%接受过二甲双胍。
结果显示，两种干预措施均耐受良好，有84例患者完成15个月评估。在基线、12个月和15个月时，两组β细胞功能、BMI百分位、HbA1c、空腹血糖和2 h口服糖耐量试验均无显著差异。而且，两组12个月和15个月采用钳夹技术测定的β细胞功能均显著降低。
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