卒中医疗质量改进之——血管内治疗及其患者管理
2018-07-03 CMT-ZEJ 中国医学论坛报今日循环
6月29日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在国家会议中心顺利开幕，从各地赶来的与会者忙碌地穿梭于各大会场，学习热情高涨，“卒中医疗质量改进——二级预防从量变到质变”专场就在这一天的下午举行。
6月29日，中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议在国家会议中心顺利开幕，从各地赶来的与会者忙碌地穿梭于各大会场，学习热情高涨，“卒中医疗质量改进——二级预防从量变到质变”专场就在这一天的下午举行，能容纳近200人的会场爆满，一座难求。这一专场在中山大学附属第一医院曾进胜教授、河北医科大学第二医院郭力教授、武汉大学人民医院张兆辉教授的主持下，报告专家从多方面对卒中二级预防进行分享，其中，具有高技术含量的血管内治疗及其患者管理同样吸引了与会者的目光。第三军医大学第一附属医院神经内科主任陈康宁和解放军南京总医院神经内科副主任朱武生分别以“血管内治疗出血转化后抗栓治疗的启动时机”和“颅内大血管闭塞介入开通的治疗策略”为主题做了精彩分享。
陈康宁教授：血管内治疗出血转化后抗栓治疗的启动时机还有待研究
血管内取栓，尤其是多次取栓容易损伤血管内皮，若不使用抗栓药物，则会导致血管再闭、取栓治疗失败。那对于发生出血转化的患者，究竟应该在什么时间启动抗栓治疗？这是临床医生采取血管内治疗时必须面对的关键问题。
陈教授介绍，血管内治疗出血转化主要分为自发性出血转化和药物性出血转化，其中，自发性出血转化在临床相对更为多见，心源性卒中的患者更易发生。对于心源性卒中患者，卒中复发大多发生在90天内，而其中85%都发生在2周内，因此，这一类患者不管有无血管内治疗都应尽早启动抗栓治疗。研究表明，心源性卒中患者，无论有没有进行血管内治疗，在没有发生出血转化时，抗凝治疗的启动时间是卒中发生后4~14天，而在发生出血转化后的治疗启动时间则尚不明确。
在药物性出血转化中，最常见的为溶栓后出血转化，对于此类患者，目前推荐停用抗栓治疗等致出血药物，按脑出血处理。对于抗凝药物相关的颅内出血，2015 AHA/ASA ICH指南推荐，无机械性瓣膜患者至少在4周内避免口服抗凝治疗有可能降低脑出血复发风险，如有指征，可在ICH数天后开始阿司匹林单药治疗，但最佳时间尚不确定。
除上述两种药物外，抗血小板药物在卒中二级预防中占具重要地位，对于这类药物应用者进行血管内治疗发生出血转化的处理，陈教授分享了自己的经验。他指出，对于抗血小板药物相关的出血转化，研究表明，与阿司匹林相比，氯吡格雷的颅内出血风险有更低的趋势（3.3%对4.0%，OR=0.82,95%CI 0.53〜1.27），胃肠道出血风险显著降低（1.8%对2.5%）。陈康宁教授的团队目前正在进行一项关于出血转化患者抗栓治疗的研究，初步的研究结果显示，对脑实质血肿（PH），包括PH-1和PH-2型患者，慎重给予氯吡格雷治疗并不会导致患者血肿扩大，与之前的回顾研究结果一致。事实上，这已在多个研究中心达成共识，即在严密观察下，应用氯吡格雷进行抗血小板治疗可一定程度上保证血管内治疗的效果。
因此，综上所述，目前对于血管内治疗出血转化后的抗栓治疗仍缺乏相关证据，这类患者应该何时采取怎样的治疗策略，如抗栓药的种类、给药方式等，都是基于医生的临床治疗经验。所幸，这一问题已经引起了中国卒中学会的高度重视，中国卒中学会重症学组将在年内启动关于血管内治疗出血转化后启动抗栓治疗的研究。相信，随着各项研究的陆续开展，卒中血管内治疗出血转化的治疗标准将指日可待。
朱武生：颅内大血管闭塞患者介入治疗和围手术期管理
在本次大会报告中，朱武生教授对颅内大血管闭塞卒中的桥接治疗、介入治疗的患者选择及治疗策略、围术期管理进行了详细讲解。
对于大血管闭塞的患者，桥接治疗是介入治疗的主要模式，考虑到溶栓带来的出血风险及延误介入治疗时间，有研究者提出是否能越过溶栓治疗直接进行介入取栓呢？目前在这一方面仅有一些回顾性研究的结果，且尚未得到一致的结论，相关前瞻性研究如SWIFT-DIRECT等正在进行当中。因此，在当前阶段，国内外指南均建议，对于发生急性缺血性卒中（AIS）患者，若符合静脉溶栓条件，应该先进行静脉溶栓，再行介入治疗；而对于桥接治疗，患者静脉溶栓后应及时启动介入治疗，两者同时进行。
对于血管内介入治疗，方法的选择同样非常重要，目前，血管内介入治疗的方法主要有机械取栓、导管抽吸、球囊扩张、支架植入和动脉溶栓。对于取栓后再通血管存在明显狭窄的情况时，建议行血管内成形术或支架植入；如血管再闭塞，建议动脉或静脉给抗血小板药或急诊支架置入。应该合理筛选符合急诊介入条件的患者，多种介入模式联合，提高血管再通率。
围手术期的管理对患者预后的改善起重要作用，在介入治疗的围手术期，要积极进行降压及抗栓等管理。围术期血压管理目标如表1所示。而在抗栓治疗方面，对于机械取栓患者，建议术中至术后持续泵入替罗非班（0.15μg/kg·min，16~24h），桥接阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg（重叠4小时）；对桥接取栓患者，建议术后24小时（排除出血）阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1~3个月后调整为单一抗血小板药治疗；对于急性支架置入术患者，建议术前给与阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg负荷、术后阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1~3个月后调整为长期单一抗血小板药治疗；对于术后非进展性无症状性脑出血患者，建议充分评估后谨慎选择抗血小板治疗（表2）。
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#质量改进#
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#医疗质量#
31
#患者管理#
40
卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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学习了
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