福布斯预测2018肿瘤领域七大趋势

ElaineSchattner

趋势1：更少的化疗

由于较大的毒副作用，化疗使用有所减少，如今不仅很多医生不推荐或建议少使用化疗，患者对化疗的接受度也逐年下降。福布斯报告显示，最常见类型早期乳腺癌患者，2013~2015年，接受化疗率从34.5%下降到21.3%，从差不多1/3的Ⅰ~Ⅱ期患者接受化疗，降到1/5的患者化疗。人们越来越意识到过度治疗的问题，以及复发预测手段如OncotypeDx和MammaPrint等应用越来越广泛也越来越为人们所接受。这一化疗减少的趋势是否在其他肿瘤中也会出现，这不确定，有可能会，因肿瘤而异。

趋势2：新型抗肿瘤药物应用更广

越来越多的医生对有分子异常的患者处方靶向药物，像是用于乳腺癌和前列腺癌的激素阻断类药物，肺癌的EGFR和ALK抑制剂，已获批治疗卵巢癌并有可能获批用于某些乳腺癌的PARP抑制剂等。

PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂类药物也在多种肿瘤中崭露头角，其他单抗类药物如利妥昔单抗和曲妥珠单抗都已经成为基石类药物，新的像是Daratumumab(用于骨髓瘤的抗CD38抗体)、T-DM1和 Inotuzumab等抗体偶联药物等都进入抗肿瘤大家庭。少化疗、多抗体治疗，已经成为肺癌、黑色素瘤和其他多种肿瘤治疗的趋势。

与此同时，免疫肿瘤药物——主要是干扰PD-1和PDL-1受体或配体的抗体将用于对抗各种肿瘤。其他单克隆抗体，如Rituxan或Herceptin，已经建立了很完善的标准疗法。新研制药物，如Darzalex(抗CD38，骨髓瘤)，与抗体偶联物，如Kadcyla或inotuzumab(最近获批，Besponsa)，先后进入抗肿瘤临床治疗。同时，近期一篇关于Adcetris（抗CD30抗体偶联brentuximabvedotin的药物）取代博莱霉素用于治疗霍奇金淋巴瘤(ABVD中的“B”)的论文也说明了减少使用化疗药物，增加抗体药物治疗的趋势。

趋势3：关注药物治疗费用

药物治疗费用问题什么时候都存在，治疗费用对患者和社会的压力，会随着药物的增多而越来越大。有人主张，只有在肿瘤治疗达到特定程度的获益时，才给报销。但无论医生还是患者还是保险公司都很难界定获益或治疗。抗肿瘤药物一般都非常昂贵，巨额治疗费用给患者带来了巨大的经济负担。通过开发路线更短、产率更高、更简便易行的工艺等手段，实现成本节约，从而降低药物价格，造福广大肿瘤患者。

趋势4：关注基因诊断、质量及费用

随着新型靶向药物使用越来越多，为了便于其准确使用，往往需要对患者进行基因诊断，以确定患者是否可从相应药物治疗中获益。CMS正在考虑医保是否应覆盖晚期肿瘤患者的二代测序(NGS)费用。FDA到目前仅批准了一项广泛检测项目--FoundationOne CDx，该检测单次定价高达5800美元。基因检测结果的可靠性和可重复性也是大家争论的焦点，不同公司对同一例患者的检测结果可能是不一致的，临床需要的是可靠的可重复的检查结果。对分子检测实验室的认证变得越来越重要，因为临床上眼巴巴地等着这些检查结果指导抗肿瘤药物选择和临床决策。

趋势5：不区分肿瘤部位的精准治疗

基于分子学异常而不是肿瘤发生部位去选择相应药物，成为一个发展趋势。FDA已批准抗肿瘤新药Keytruda(派姆单抗)，用于有微卫星不稳定(MSI-H)的肿瘤，该药成为包括肺癌、肾癌、乳腺癌、头颈癌、黑色素瘤、膀胱癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、脑胶质瘤、霍奇金淋巴瘤等多种肿瘤的广谱抗肿瘤药物。之后会议上报告的Larotrectinib用于有TRK融合基因的多种类型肿瘤包括此前难治肿瘤的治疗。

去年5月，FDA首次批准使用一种免疫肿瘤药物Keytruda治疗具有微卫星不稳定性特征的恶性肿瘤患者。在随后举行的2017ASCO会议上报告了一种实验性药物larotrectinib的研究成果，该药物在早期的临床研究中对大多数具有TRK基因融合的癌症患者有很好的疗效，包括此前难以治疗的病例。该药物正在接受FDA的审查。但并不是所有的肿瘤学家都认为这种治疗癌症的方法是有价值的或有可行性的。根据初步研究，这类的药效响应可能取决于癌症位置。例如，在去年AACR会议上，DavidHyman博士和他的同事们报告了HER2和HER3突变患者的SUMMITbasket试验。显然，neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺、胆管和其他一些肿瘤(但不是结肠癌)的患者中表现出了一些活性，但对结肠癌疗效很有限。该试验涉及患者相对较少，然而，它指出了需要在收集有关肿瘤位置的数据以及相关突变的细节后，根据其分子特征来确定抗癌药物。

趋势6：患者报告结局（PRO）

在以往的抗肿瘤治疗中，人们往往关注药物延长患者生存，不怎么重视患者治疗期间的生活质量。肿瘤患者的感受非常重要，什么时候都是，但医生之前并不怎么重视患者对疼痛、恶心、疲劳和其他症状的主观感受，随着医生可选择的抗肿瘤药物越来越多，医生们也逐渐能够权衡许多药物治疗的风险获益，选择那些获益显著不良反应较少的药物。癌症患者感觉怎么样真的很重要，这也一直备受重视，但很多医生(和政策制定者)并没有对他们的疼痛、恶心、疲倦和其他相关症状的主观描述引起足够的重视。随着更多癌症药物的使用，病人报告结果(PROs)将是医生识别”me-too”药物之间的细微差异的主要判断依据，而这些也关系到药物使用利与弊的判断评估。有些人坚持将生命总延长率作为抗癌治疗的主要目的，但随着医生和患者对提高生活质量治疗方法的重视，这一过程中生存期延长的必要性有所下降，而与PROs的关联更大。可病人反馈的结果又怎么测试得到呢，尤其在药物上市之后，如何收集这方面的数据就是最大的关注点。现在一般来说是以非盲的方式——知道自己可能受到安慰剂效果或反安慰剂效果的病人来进行临床试验，如果医生和政策制定者愿意相信这些病人的报告，那么这恰如一个我们愿意满怀期待来阅读、聆听和学习的潘多拉盒子，给癌症治疗带来无限的潜能。

趋势7：人工智能和大数据

很少有医生即便是亚专科的肿瘤内科医生，也很难跟得上该领域的发展。人工智能能给出治疗建议，指导医生做出推荐，生物信息学可利用大数据，基于肿瘤领域实时更新的知识和获批疗法等给出个人治疗推荐。肿瘤领域是需要人工智能辅助的，因为海量的分子学信息医生和患者根本掌握不了，又有那么庞大的患者人群，2018年全球新发肿瘤病例1500万。

除此之外，CAR-T疗法在2017年备受关注，具有很多其他治疗所不具备的优势。但该疗法在某些个体上的致命性副作用使得福布斯对这类疗法持保守态度。如何改善和界定这类疗法的有效性和安全性还有很长的路要走。