JAMA：三分之二心梗或为2型，预后堪比肿瘤，达比加群或有益？
2018-07-10 卢芳 中国循环杂志
所谓的2型心梗，根据2007年“心肌梗死再定义”专家共识所分类定义，指心肌氧需求的增加或供给减少所致的心梗，比如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等所导致的心梗。
2型心梗让人“忧心”之处有三：
一、不少见。UTROPIA注册研究显示64%心梗为2型
UTROPIA注册研究发现，249例记录肌钙蛋白水平的急诊心梗患者中有64%为2型心梗，而且随着2017年国际疾病分类对2型心梗的编码和高敏肌钙蛋白检测的推广，2型心梗将更为多见。
二、预后差堪比肿瘤。2型心梗预后极差，确诊后不到40%的患者能活过5年。
三、2型心梗患者30天再入院率高，医疗资源打折，医疗花费增加。
1.改进心梗定义，使其更为明确
鉴于2型心梗的异质性，基于不同病理生理学基础进一步让定义精确化，有助于实施更有针对性的临床干预措施。
2. 多学科联动
鉴于2型心梗的医疗复杂性和非心血管死亡率，根据实际中不同临床场景，多学科合作很有必要。此外，心脏康复很利好1型心梗，那么是否也会让2型心梗患者同样获益，也值得进一步研究。
3. 降低1型心梗患者心血管风险的传统医疗策略需要在2型心梗患者中验证
抗血小板药、β阻滞剂以及他汀类药物的好处，都是在1型心梗患者中经过证实的，但对于2型心梗如何，尚不明确。
4. 应用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂
近期，一项名叫MANAGE的临床试验，纳入了1754例非心脏手术后的心肌损伤患者，分别给予达比加群和安慰剂治疗，结果发现，达比加群组较安慰剂组主要血管事件发生率显着降低（11% vs 15%，P = 0.01），出血并发症相似（3% vs 4%，P =0 .76）。
不过，这项试验结束的有点早，试验主要结果的定义中途还变了一变，另外治疗中断率也较高（>40%）。未来或值得进一步研究来明确新型口服抗凝药对2型心梗的防治作用。
5. 个体化实施冠状动脉血运重建术
由于不同研究的设计不同，2型心梗中冠状动脉疾病的罹患率在36%~78%。
此外，估计有30%的2型心梗患者在确诊5年内发生主要心血管不良事件。鉴于此，貌似冠状动脉血运重建术会对梗阻性冠脉疾病的2型心梗患者有益，不过理论而已还需验证。
6. 实施改进医疗质量的医疗卫生政策
如果医疗体系对于30天再入院率超标的医院加以适宜惩处，或有助于督促医疗质量提高，并改善出院后医疗照护。
原始出处：McCarthy CP， et al. Type 2 Myocardial Infarction-Diagnosis， Prognosis， and Treatment. JAMA. 2018 Jun 11.
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