磷结合剂在透析前慢性肾脏病患者中的应用

高磷血症是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症之一。肾功能下降引起肾脏对磷的排泄能力减弱，是CKD 患者发生高磷血症的根本原因。高血磷可能增加动脉硬化及心血管疾病发生率[1-4]，加速肾脏病的进程，是CKD患者全因死亡的预测因子之一。因此，目前的临床治疗指南把早期、有效控制血清磷作为管理CKD 患者的重要内容之一。本文对血磷与CKD患者预后的关系，磷结合剂在透析前CKD患者的应用进行了阐述。

血磷水平与透析前CKD患者预后的关系

血磷与心血管疾病

高血磷可诱导平滑肌细胞向骨样细胞的转化从而导致血管或心脏瓣膜钙化引起心血管疾病。研究表明，血磷每升高1 mg/dl，血管钙化的风险增加21%～33%，瓣膜钙化的风险增加25%～62%。此外，高血磷还可引起CKD患者左心室肥厚及增加其他心血管事件发生概率。

血磷和肾功能进展

研究表明，非透析CKD患者，每升高1 mg/dl血磷，CKD人群肾衰风险将增加41%。血磷值在基线水平和单位时间内每升高1 mg/dl，患者进入肾功能受损及死亡事件的风险分别为1.33倍（95%CI 1.09-1.63）和2.79倍（95%CI 2.21-3.52）。

高血磷可导致肾功能衰退，加快患者进入终末期肾病（ESRD）的进程。CKD动物模型表明，高血磷会导致磷酸钙晶体在肾小管细胞和肾间质内沉积，引起细胞损伤和成纤维细胞有丝分裂发生，从而导致肾脏功能逐步丧失。并且细胞内高磷可以通过诱导肾小球足细胞损伤来损害肾小球滤过屏障，导致肾小球硬化进展。此外，高血磷刺激FGF23分泌，可激活肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统促进肾脏损害进一步发生。

血磷与死亡率

荟萃分析表明，血磷每升高1 mg/dl，CKD 患者全因死亡风险增加21%。CKD 3-5期伴高血磷（磷＞1.50 mmol/L），是心血管事件发生的高危因素（OR=2.34，95%CI 1.64-3.32）。鉴于血磷与CKD 患者的不良预后密切相关，指南建议CKD 伴高磷血症的非透析人群若饮食控制效果不佳时，应合理使用磷结合。

含钙磷结合剂在透析前CKD患者中的应用

现有的磷结合剂分为含钙的磷结合剂及不含钙的磷结合剂。含钙的磷结合剂主要包括醋酸钙和碳酸钙，是目前应用最广泛的磷结合剂，可有效降低高磷血症患者血磷水平，且不影响正常血磷水平。

不含钙磷结合剂在透析前CKD患者中的应用

司维拉姆

与含钙磷结合剂比较，司维拉姆降血磷的作用更显著；研究表明经8周碳酸司维拉姆治疗后约70% 的非透析CKD 4-5 期患者能控制在K/DOQI（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）推荐范围内。此外，司维拉姆还能降低CKD 患者全因死亡率和减慢非透析患者进入透析的进程。

碳酸镧

在3-5 期非透析CKD 人群中使用碳酸镧比安慰剂组能使更多患者的血磷达标和更有效的降低尿磷排泄。与传统含钙的磷结合剂相比，碳酸镧具有和醋酸钙同等的降低高血磷的作用。同时，碳酸镧降低FGF23 水平的作用也引起了许多研究者的注意。

研究报道，限制磷摄入联合碳酸镧治疗的正常血磷3期CKD患者FGF23水平明显下降；而单独使用碳酸镧或是单独行低磷饮食则不能降低FGF23。因此，低磷饮食联合碳酸镧控制FGF23 效果好。

小结

磷结合剂是治疗CKD 患者高磷血症的重要方法，现有的磷结合剂均能有效降低高磷血症患者血清磷浓度，且不会使血磷低于正常水平。不含钙磷结合剂联合饮食治疗比含钙磷结合剂治疗CKD患者在降低FGF23水平及预后影响具有一定优势，但是现有研究均具有样本量小、随访时间短、缺乏临床事件终点等缺陷。因此，关于磷结合剂在透析前CKD 患者中的应用，尤其对于改善心血管预后、肾脏预后和生存预后的获益，需要进一步研究提供更高质量的证据。