医疗案例丨病因不明的高烧 死亡率超高的感染 法律要求医生做什么
2019-06-10 佚名 医法之间
病因不明的高烧，死亡率超高的感染，法律要求医生做什么案情回放2012年4月25日早8时，不满1周岁的患儿吴某，因为发热3-4天，咳嗽，腹泻到区妇幼保健院就诊，查体显示体温36℃，咽部充血，双肺无干湿啰音，心音有力，腹部略膨隆，可闻肠鸣音；血检显示白细胞18.9x10？/L，中性粒细胞占70.1%，红细胞蛋白105g/L。区妇幼当即诊断为急性上感，链球菌感染综合症。分别给予了美洛西林钠（皮试），
病因不明的高烧，死亡率超高的感染，法律要求医生做什么
案情回放
2012年4月25日早8时，不满1周岁的患儿吴某，因为发热3-4天，咳嗽，腹泻到区妇幼保健院就诊，查体显示体温36℃，咽部充血，双肺无干湿啰音，心音有力，腹部略膨隆，可闻肠鸣音；血检显示白细胞18.9x10？/L，中性粒细胞占70.1%，红细胞蛋白105g/L。
当天下午14时，吴某再次因为发烧来到区妇幼，体温已达38.6℃，给予了安乃近（氨基比林）滴鼻，食母生片（酵母片）。
4月26日早8时，吴某第三次来到区妇幼，精神状态较前略差，双侧瞳孔等大整圆，对光反射良好，颈软，双肺呼吸音粗，有少许干啰音，腹软，四肢活动自如。区妇幼再次诊断为链球菌感染综合症，支气管炎。给予美洛西林钠（免试），V佳林（一种维生素注射液），头孢唑肟。
中午11：15时，患儿突然呕吐咖啡样胃内容物，伴淡红色，呼吸浅表。区妇幼立即吸痰，吸出20ml咖啡样胃内容物。期间患儿出现持续1分钟的抽搐，给予了15ml5%碳酸氢钠静点，在吸氧吸痰下进行胃肠减压，急查血离子与二氧化碳结合力，给予止血敏0.125，山莨菪碱2mg，速尿10mg，鲁米那50mg，地塞米松2mg，纳洛酮0.4mg，西地兰0.1mg，止血芳酸33mg，西咪替丁0.1。但因区妇幼没有儿科病房，建议患儿父母带其转上级医院。依然诊断为链球菌感染综合症，离子紊乱，胃出血。
14：39患儿转到区中心医院治疗，当时体温38℃，血压45/26mmHg，心率190/分，心脏无杂音，呼吸25/分，气管插管口和鼻腔可见粉红色泡沫痰溢出，尿不湿有尿。区中心医院诊断为，重症肺炎，心衰，上消化道出血，感染性休克，代谢性酸中毒，手足口病毒症待查，脑炎待查。并给予了高流量吸氧，扩容利尿，对症支持等。
下午16点患儿血压逐渐上升至89/56mmHg，尿量有增加，区中心医院建议尽快转诊到省城上级医院，16：40区中心医院派救护车配合转诊。
18：20，患儿到达市妇儿医疗中心，此时已昏迷，体温37℃，双侧瞳孔散大，无对光反射，鼻腔中有粉红色泡沫痰，氧分压仅40%，双肺有痰鸣音，心率70/分，呼吸26/分，四肢冰冷，面色苍白。妇幼中心诊断为心跳呼吸功能衰竭，重症肺炎，肺出血，脑干脑炎待查。当即开始对患儿抢救，30分钟后患儿心率不能恢复，心电消失，18：50宣告其临床死亡。离首诊仅35小时。
鉴定
中山大学法医鉴定中心进行的病理学鉴定认为，根据法医系统尸体解剖检验，患儿体表除检见医源性注射针孔外，其余体表及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。尸体解剖及组织学检验证实死者患有脑干脑炎；肺淤血、水肿；其余脏器淤血。死者心血IgE检测值为26.30IU／ml，在正常参考值范围内，且肺、喉组织未见嗜酸性粒细胞浸润。以上结果提示死者生前发生药物过敏反应的病理学依据不足。结论：患儿符合因患脑干脑炎致急性中枢神经功能障碍死亡。
患儿家属申请了医疗事故鉴定后，未提交相关鉴定材料，市医学会终止了鉴定程序。
中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定认为，市妇儿医疗中心的医疗行为不存在违反诊疗常规之处，与患儿死亡之间不存在因果关系。
区中心医院的诊疗行为存在不足，但与患儿死亡之间不存在因果关系。其过错主要在于未对患儿的中心静脉压、心排出量进行监测，未行血乳酸的测定，未对患儿气管插管的情况行必要的记录，考虑脑炎待排的诊断但未行脑脊液检查；在患儿病情危重时，及时转诊正确，但转诊医院距离超过10公里（用了一个小时以上），未见相关风险告知。
区妇幼的诊疗行为存在违法诊疗常规和不足之处，且与患儿死亡之间存在因果关系，原因力为轻微因素，参与度为20%左右。从4月25日患儿入院体征和各项检查，诊断为急性上呼吸道感染符合诊疗常规，但在并未从患儿体内分离出A族链球菌，仅凭血常规中白细胞和中性粒细胞升高就诊断为链球菌中毒休克综合征，依据并不充分，此诊疗行为未尽到高度注意义务，存在不足。
患儿4月25日8时的临床表现发热危险评估为低危，但13时患儿病情危重，呼吸表浅，皮肤略发花，已属于中危-高危阶段，结合血常规中白细胞计数应该考虑患儿存在严重感染的可能，但区妇幼在整个诊治过程中没有进行生命体征监测，也没有进一步进行实验室检查和影像学检查，未尽到高度注意义务，违反诊疗常规，存在过错。患儿转院至区中心医院时已处于感染性休克失代偿期，而正因为缺乏体征监测，区妇幼未能及时作出休克早期的正确诊断，而休克应激状态时，血糖较高，不宜用含糖溶液，且整体补液量未达到液体复苏标准，存在过错。
审判
广州市越秀区人民法院审理后认为，根据鉴定意见区妇幼的疗行为违反诊疗常规和不足之处与患儿的死亡之间存在间接因果关系，原因力为轻微因素，过错参与度为20%左右。综合考虑患儿所患疾病的凶险，病情的急骤，现有医疗条件对该疾病治疗机率等，酌定区妇幼保健院承担16%的责任，赔偿患儿家属各项损失合计110504.22元。
总结
本案中关键在于几种疾病的临床鉴别诊断：
急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39-40°C，热程2-3天至一周左右，起病1-2天内可因高热引起惊厥。病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高，细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高。
链球菌中毒休克综合征主要由A群链球菌致热外毒素引起，多见于手术创伤、蜂窝织炎、化脓性扁桃体腺炎等软组织损伤和感染。其临床表现为潜伏期短，起病急骤，全身严重的重度症状及体征，高热或超高热、畏寒或寒战，常伴有头痛，消化系统症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱、低血压。严重者可出现多脏器功能衰竭、肾、肝脏的损害、急性呼吸窘迫综合征，以至于休克、弥散性血管内凝血、多脏器衰竭，甚至死亡。体检可见中毒面容、草莓舌、口周苍白圈、全身猩红热样皮疹，四肢可见对称性出血性皮疹，关节处红肿热痛及肌肉触痛。另一个重要症状为广泛的局部组织损坏。实验室检查：①从病人的皮肤，伤口处或无菌部位培养可分离出GAS，大多数病人血培养阳性；②组织学涂片在坏死的软组织中找到GAS菌；③血清学检查示抗链球菌素“O”抗体4倍增高和抗DNaseB抗体4倍增高；④肝、肾功能异常。美国CDC的A族链球菌TSS诊断标准是：从正常无菌部位和非无菌部位分离出A族链球菌。
病毒性脑炎是指有多种病毒引起的颅内急性炎症，病理改变为脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润，可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性，坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。临床表现多为中枢神经症状，通常急性起病，有剧烈头痛、发热、呕吐、颈项强直、典型的脑膜刺激征如Kernig征阳性，并有全身不适、咽痛、畏光、眩晕、精神萎靡、感觉异常、肌痛、腹痛及寒战等，因外周血白细胞计数多正常甚至降低，确诊需通过脑脊液检查。病毒性脑炎至今尚无特效治疗。3个器官系统衰竭72小时以上病死率为100%，随着受累器官数目增多，病死率明显增加，本案例中转院时患儿的多器官已经衰竭，死亡率接近100%。
从上述分析我们可以看出，三种疾病在临床症状上有重叠或模糊的区域，鉴别主要通过实验室检查，确诊一种疾病，特别的感染类疾病的关键在于发现和确认病原，但在感染源不明确的情况下，进行密切监护和对症支持治疗。而本案中归责的主要原因在于没有进行高度的监护和注意，其根本原因在于误诊和预料不足。我曾经接待过一个类似案例的咨询，面对一个表象和其他几十甚至上百来诊者差别不大的，但实际病症已经致命的患儿，要求医务人员拥有预测能力显然不近人情，但发热中危-高危的患者进行体征监护是基础要求，虽本例患儿的死亡可能难以避免，但对基本规范落实不足带来的损害责任后果，本是可以避免的，值得医务人员引以为鉴。
附发热危险评估方法
根据体温高低，将发热分为（均以腋下温度为标准）：低热≤38°C，中度发热38.1-39°C，高热39.1-41°C，超高热＞41°C。发热持续1周左右为急性发热，发热病程＞2周为长期发热。小儿急性发热的病因主要为感染性疾病，常见病毒感染和细菌感染。
5岁以下发热儿童危险评估：低危：皮肤、口唇、舌颜色正常；对刺激反应正常，满足或有笑容，保持清醒或清醒迅速，正常哭闹或不哭闹；呼吸正常；皮肤、眼睑无水肿，粘膜湿润；无中危、高危表现。
中危：皮肤、口唇、舌颜色苍白；对刺激反应迟缓，仅在延长刺激下保持清醒，不笑；鼻翼扇动，呼吸急促：呼吸频率＞50次／分钟（＞12个月龄），血氧饱和度﹤95%，肺部听诊湿啰音；黏膜干燥，皮肤弹性降低，难喂养，毛细血管再灌注时间＞3秒，尿量减少；持续发热＞5天，肢体或关节肿胀，新生肿块直径＞2cm。
高危：皮肤、口唇、舌颜色苍白，有斑点，呈青色或蓝色；对刺激无应答，明显病态，不能被唤醒或不能保持清醒，衰弱，尖叫或持续哭闹；呼吸急促：任何年龄＞60次／分钟，中重度的胸部凹陷；皮肤弹性差；体温：0-3个月龄＞38°C，3-6个月龄＞39°C，出血性皮疹，囟门膨隆，颈强直，癫痫持续状态，有神经系统定位体征，局灶性癫痫发作，呕吐胆汁。
发热实验室指标：①低危：常规查尿常规以除外尿路感染，不必常规作血化验或X线胸片；②中危：尿常规、全血象、CRP、血培养、胸片［T＞39°C和（或）WBC＞20×10？／L时］、脑脊液检查（﹤1岁）；③高危：全血象、尿常规、血培养、胸片、脑脊液、血电解质、血气分析。外周血白细胞总数、中性粒细胞比例和绝对值升高，若同时测血清C-反应蛋白（CRP）升高，多提示细菌感染，当WBC＞（15-20）×10？／L，提示严重细菌感染。
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