反复缺铁性贫血伴咳嗽、呼吸困难——特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）1例报道

　　病史及诊疗经过

　　患儿女，4岁，以“反复面黄、乏力1年，伴间断性咳嗽”于2012年1月7日第一次收入北京儿童医院呼吸科病房。

　　第一次入院前1年

　　患儿无明显诱因出现面色苍白、乏力、倦怠懒动，伴有食欲减退，间断性腹痛，可自发缓解，无发热、咳嗽、咯血，无黑便，于当地医院就诊。

　　查血常规提示：红细胞2.04×1012/L，血红蛋白（Hb）39 g/L，平均红细胞体积（MCV）79.4 fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）19.1 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）241 g/L。诊断为缺铁性贫血。予输血、口服铁剂治疗3个月余，Hb升至126 g/L。

　　第一次入院前6个月

　　患儿Hb再次降至100 g/L，白细胞及血小板正常，并出现咳嗽、流涕，未发现咯血。予抗感染治疗7天后，患儿呼吸道症状有所好转，但贫血无明显改善。行红细胞表面相关抗体及骨髓常规检查：红系增生尚可，粒红比偏低，形态大致正常，抗人球蛋白（Coomb’s）试验阴性。

　　诊断为溶血性贫血。予口服泼尼松12.5 mg，bid（每两周减5 mg），治疗5个月。之后患儿贫血反复，Hb维持在110～136 g/L，一直予口服泼尼松治疗。

　　第一次入院前1个半月

　　患儿再次出现咳嗽、流涕，伴面色苍白、乏力，有呕吐，呕吐物为胃内容物带血丝。

　　查血常规示：Hb 84 g/L。当地医院仍按缺铁性贫血治疗，将激素逐渐减量至停用。

　　第一次入院前5天

　　患儿出现发热，热峰达40℃，咳嗽加重，无咯血。

　　4天后，患儿来我院查血常规示：白细胞4.71×109/L，红细胞2.73×1012/L，Hb 63 g/L， MCV85 fl。胸片示：双肺透亮度减低，呈片絮状模糊影；胸部CT示：双肺广泛间实质浸润。肝功、凝血功能正常。考虑肺出血收入院。

　　第一次入院

　　查体：体温39.0℃，脉搏150次/分，呼吸40次/分，神清，精神反应稍弱，全身皮肤苍黄，卡疤阳性。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇淡红，咽无充血。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性音，心音有力，律齐，腹部平软，肝肋下未触及，脾于左肋下1厘米触及。神经系统检查未见异常。

　　查血常规示：Hb 98 g/L，余未见异常。网织红细胞计数5.53%，MCV 121.6 fl，网织红细胞成熟度0.48，C反应蛋白（CRP）45 mg/L，但血沉、尿常规、抗链球菌溶血素O（ASO）、支原体抗体、EB病毒抗体、Ig系列、CD系列均大致正常。查凝血功能正常，直接Coomb’s试验阴性；过敏原检查为牛奶蛋白0级。抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原（ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、循环免疫复合物（CIC）均为阴性。超声心动图、腹部B超均正常。

　　痰液、胃液中均未找到含铁血黄素细胞，但支气管灌洗液呈洗肉水样，病理检查示找到较多含铁血黄素细胞，因此确诊为特发性肺含铁血黄素沉着症（IPH）。

　　第一次入院后治疗

　　予患儿甲泼尼龙2 mg/（kg·d），实予30 mg/d，每日一次静点，共2日，患儿Hb升至107 g/L。

　　复查胸片示：肺内病变未见明显吸收。继续静脉点注甲泼尼龙增至2.5 mg/（kg·d），共7日，患儿Hb升至120 g/L，无咯血、无呼吸急促。

　　复查CT示：肺内病变较前有所吸收好转。继续静点甲泼尼龙40 mg，至2周，开始减量。患儿病情平稳7个月，泼尼松量减为1 mg/d。

　　第二次入院

　　出院后7个月余，患儿因“咳嗽，痰中带血一次”于2012年9月再次入我院。

　　入院后患儿咳嗽、气促明显，痰中带血，无发热。查体示：精神弱，面色苍黄，唇苍白，睑结膜稍苍白，呼吸45次/分，可见鼻翼扇动、吸气性三凹征，听诊双肺呼吸音粗并可闻及音；心率156次/分，腹软，肝脾不大。血常规示：红细胞2.31×1012/L，Hb 66 g/L，白细胞 11.52×109/L，中性粒细胞82 %，淋巴细胞比13.7%。动脉血气示：PH7.42，二氧化碳分压（PCO2）29 mmHg，氧分压（PO2）70 mmHg，阴离子间隙（BE）-4.9 mmol/L，血氧饱和度（SO2）94 % 。提示代偿性代谢性酸中毒。

　　因Hb 66 g/L，呼吸困难明显，影像学提示两肺野广泛片絮状高密度影（图1），考虑肺泡出血急性期。

　　第二次入院后治疗

　　予甲泼尼龙10 mg/（kg·d），实予170 mg，冲击治疗 2天，患儿病情稍改善，但仍精神弱，病情重。呼吸波动于40～50次/分，心率波动于140～156次/分，可见鼻翼扇动及三凹征，双肺呼吸音粗并可闻及少许痰鸣音。

　　第三天，将甲波尼龙加至20 mg/（kg·d），实予340 mg冲击治疗，患儿病情很快平稳。冲击治疗3天后，甲泼尼龙减为2 mg/（kg·d）静点，7天后改为甲泼尼龙2 mg/（kg·d）口服治疗。患儿未再出现咯血、痰中带血。治疗4天的胸片和6天的肺部CT检查提示，肺部浸润影明显吸收。治疗12天后，胸片示实变影基本吸收（图2）。

　　讨论

　　IPH是一种十分罕见、可反复的弥漫性肺泡出血性疾病。若早期未予重视并延误治疗，可最终发展为肺纤维化，严重影响患者生存质量。

　　IPH多起病于儿童及青年，现普遍认为其发病机制与免疫有关，而激素与免疫抑制剂治疗有效也支持了该观点。

　　IPH临床上常表现出三联征，即反复发作的咯血或痰中带血、缺铁性贫血、胸片或肺CT提示两肺弥漫性的浸润影。但部分患者主要以缺铁性贫血为主要表现，咯血不明显而难以引起家长注意。

　　IPH的临床过程及表现可分为两个时期。第一期为急性出血期，相当于肺泡出血期。临床上主要表现为咳嗽、呼吸急促、咯血，严重时也会出现呼吸衰竭，常伴贫血，因此常被误诊为肺炎或缺铁性贫血而延误治疗；部分患儿可因急性严重肺出血，呼吸困难、呼吸衰竭而致死。第二期为慢性缓解期。无论用维持治疗与否，均可表现为先前临床症状的逐渐恢复。

　　本例患儿主要以缺铁性贫血为主要表现，并无明显咯血表现。因此，遇有贫血、咳嗽和呼吸困难的患儿，一定要注意有无肺部出血的存在，以免大量的肺出血未及时治疗，危及患儿生命。

　　IPH的诊断

　　IPH常是一种排除性诊断。诊断本病，患者首先须具有上述典型的三联征，再结合痰液、胃液或支气管灌洗液病理检查中找到较多含铁血黄素细胞，即可做出肺泡出血的临床诊断。其中，找到较多含铁血黄素细胞为肺泡出血的确诊标准。

　　在诊断IPH前，须除外可引起肺泡出血的所有疾病，如结缔组织疾病、血管炎，还有凝血功能障碍、肺栓塞等。

　　本例患儿支气管肺泡灌洗液中找到了较多含铁血黄素细胞，自身抗体和ANCA均阴性，无其他肺外表现；纤维支气管镜检，无异物、肿瘤、支气管扩张的发现。因此，结合患儿有反复贫血的病史，有咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状而确定了IPH的诊断。

　　IPH的治疗

　　目前对IPH的治疗尚未达成共识。

　　可以明确的是，激素和免疫抑制剂的治疗效果良好。 激素在控制肺泡急性出血方面效果显著且目前被列为一线药物，基于肺泡出血发作的严重程度，常需要使用不同剂量的激素。

　　本例患儿2次不同激素剂量的治疗及结果提示，对于肺部出血严重且危及生命的患儿，大剂量甲泼尼龙冲击治疗可起到控制病情、挽救生命的作用。然而其在长期维持治疗方面的作用仍具有争议，小剂量激素长期维持治疗可取得有益的效果，可减少疾病的危机发作，提高患儿生存率。

　　缓解期使用吸入性激素进行维持治疗，可有效减少全身激素的用量及其副作用，并且取得了一定的疗效。

　　IPH的转归

　　儿童IPH患者常呈现一个快速进展的过程，预后较差；而成人患者由于对激素的耐受性及治疗的反应性佳，预后较好。