Lancet N：PFO 应该抗凝还是抗血小板？

卵圆孔未闭（PFO）是隐源性卒中的潜在病因。六项试验验乞过设备封堵 PFO对缺血性卒中的作用，三项显示能够显著降低卒中复发（ITT 分析），两项 meta 分析支持封堵术优于内科治疗。在这些临床试验中仅有一项试验允许抗凝治疗作为内科治疗的选项，封堵术的获益主要存在于与抗血小板治疗的比较中，而不是抗凝治疗。与 PFO 相关的卒中大部分被认为是矛盾性栓塞，栓子起源于静脉血栓，并且大量数据显示对于预防和治疗静脉栓塞抗凝优于抗血小板药物。

这六项评价 PFO 封堵术的随机试验仅纳入了年龄小于60岁的患者。PFO 对老年患者的作用尚不清楚。老年人的血栓风险往往较高，一些研究提示 PFO 进一步增加这一部分患者的卒中风险，不过其他研究提示老年患者中 PFO 不太可能与卒中相关。

2018年12月来自美国的Scott E Kasner等在 Lancet Neurology 上公布了NAVIGATE ESUS研究亚组分析结果。他们假设与阿司匹林相比，利伐沙班（口服 Xa 因子抑制剂）能够降低 PFO 患者缺血性卒中复发的风险。

NAVIGATE ESUS是双盲、随机、3期的临床试验，31个国家459家中心参与，评价了 ESUS（不明原因栓塞性卒中）二级预防中使用利伐沙班和阿司匹林的有效性和安全性。 为了该项预先设定的亚组分析，该研究通过经食道超声（TTE）和经胸超声（TOF）区分合并 PFO 和不合并 PFO 的队列。主要有效性终点为治疗组间到缺血性卒中复发的时间间隔。主要分析采用了 ITT 分析，另外作者还进行了系统性综述和 meta 分析。

从2014年12月23日到2017年9月20日共纳入了7213例患者，随机接受利伐沙班（n = 3609）和阿司匹林（n = 3604）。因为过早终止了试验，故随访平均时间仅11个月。根据基线 TTE 和 TOE结果，发现534例（7.4%）合并 PFO。对于合并 PFO 的患者，阿司匹林组缺血性卒中复发率为4.8事件/100患者-年，利伐沙班组为2.6事件/100患者-年。在已知 PFO 的患者中，无充分证据提示利伐沙班和阿司匹林组缺血性卒中复发率的差异（HR 0·54; 95% CI 0.22–1.36）;对于未知 PFO 的患者，复发率相似（HR 1.06; 0.84–1.33; Pinteraction = 0.18）。利伐沙班和阿司匹林的严重出血风险相似 in patients with PFO detected (HR 2·05; 95% CI 0·51–8·18) and in those without PFO detected (HR 2·82; 95% CI 1·69–4·70; Pinteraction=0·68)。随机效应 meta 分析纳入了NAVIGATE ESUS试验数据和以前两项试验 PICSS 和 CLOSE 试验的数据，发现有利于抗凝治疗的总 OR 为0.48（95% CI 0.24 - 0.96；P = 0.04），未发现异质性证据。

最终作者认为对于合并 PFO 的 ESUS，抗凝治疗能够降低一半的卒中复发风险，尽管数据非常不精确。需要进行试验验乞抗凝治疗 vs 抗血小板治疗或 PFO 封堵术，或抗血小板联合 PFO 封堵术的疗效。

Scott E Kasner, et al.Rivaroxaban or aspirin for patent foramen ovale and embolic stroke of undetermined source: a prespecified subgroup analysis from the NAVIGATE ESUS trial.Lancet Neurol. 2018 Dec;17(12):1053-1060. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30319-3. Epub 2018 Sep 28