重症医学：脓毒症的抗生素使用：新的前沿问题
2019-02-22 张强 重症医学
对脓毒症患者进行抗生素治疗的时机。已被证明是影响患者生存的关键因素。多项研究已经证明了抗生素治疗的延迟与脓毒症(原严重脓毒症)和脓毒性休克患者的死亡率增加有关。尽管有一些证据相互矛盾，但发表的研究的分量已经使美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心将在脓毒症患者中一小时内使用抗生素治疗纳入国家的公共报告计划中。
对脓毒症患者进行抗生素治疗的时机。已被证明是影响患者生存的关键因素。多项研究已经证明了抗生素治疗的延迟与脓毒症(原严重脓毒症)和脓毒性休克患者的死亡率增加有关。尽管有一些证据相互矛盾，但发表的研究的分量已经使美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心将在脓毒症患者中一小时内使用抗生素治疗纳入国家的公共报告计划中。
在Critical Care Medicine中，Seymour 等提出和研究了一个非常重要的问题：抗生素延迟的风险何时真正开始：在急诊科(ED)或当脓毒症患者(或他们的护理人员)首次寻求医疗救助转往医院时？“计时起点”常作为评估抗生素延迟和预后之间相关性的基准，这是对（急诊）脓毒症和脓毒性休克的认识。毫无疑问，“计时起点”是一个任意参照点，实际上，脓毒症的发作在那之前就已经开始了。Seymour等根据他们之前发表的研究方法进行了一项复杂的分析，评估了脓毒症患者院前时间和死亡率之间的关系。重要的是，对潜在因素调整后的多变量分析表明，在抗生素治疗中，“总医疗接触”与每小时延迟之间存在统计学意义上的关系。此外，作者还在拨打911和到达ED的延迟之间建立了一个更详细的观点，将这段时间划分为反应延迟和住院前延迟的时间。“全系统延迟”分为反应延迟、院前延迟和ED延迟。这些新术语的重要性在于，它们可能为未来的质量改进研究提供目标。
我们可以从这项研究中得到什么与抗生素治疗相关的信息呢？最重要的是，这项研究表明，任何对脓毒症患者的抗生素治疗的延迟都与较高的死亡风险有关。这项研究将这种延迟延伸至最远的一点也已被认同，即救护车到达病人的家门口或专业的护理机构来接脓毒症患者的时间。很明显，真正的“计时起点”在那一刻之前就开始了，但是这项研究为建立一个新的，更早的时间点奠定了基础，这比之前在寻求帮助时使用的时间更早。如果从进入ED门口开始时的抗生素治疗延迟与死亡率增加有关，那么就有理由认为，抗生素的延迟和不利的结果之间的关联在那一刻之前就开始了。这可能为临床试验和质量改进工作提供新的目标。我们再也不能只专注于改善医院内部的流程。如果这项研究的结果被进一步的前瞻性试验所证实，那么就必须把注意力集中在院前的延误上。
作者进行了几项重要的敏感性分析，所有这些分析都证实了最初的结果。即使使用不同的标准来定义感染和器官功能障碍(qSOFA评分vsSOFA评分vsSSC标准，包括乳酸)，结果也没有改变。因此，无论个人或机构是否采用最近出版的脓毒症定义，这项研究的结果仍然有效。
尽管“总医疗接触”中的个体部分和死亡率之间并没有明显的联系（最重要的是，院前延迟），但由于院前时间的分布较窄，从而导致个体因素分析减少，从而可能会消除在分析中显著意义的出现。因此，尽管缺乏统计上的意义，但我们不能推断出院前延迟不如在ED中延迟抗生素治疗重要。
作者指出，该研究的主要缺陷之一是，纳入的患者只是那些被紧急医疗服务（EMS）运送到医院的患者；不是那些自己或者是被他们的亲人送来的患者。然而，研究人群很有可能只代表一组病情严重的患者；因此，这项研究不能推广到更广泛的脓毒症患者。
正如作者所言，对脓毒症的院前诊断仍存在许多障碍。当然，这一挑战包括了早期诊断感染和器官功能障碍的精确方法和标志物。在确定这些患者存在可靠的标记物之前，将这项重要研究的结果付诸实施尚为时过早。目前，这项研究为监测抗生素治疗的总时间延迟提供了依据，从拨打911电话到到达ED，作为衡量跨机构延迟的一种手段，以着眼于未来的工作质量改进。这些工作应该建立在强有力的随机临床试验基础上，这些试验证明了经过早期、院前治疗的疑似脓毒症患者具有明显的生存优势。
未来试验的另一个有趣问题可能是在长期看护机构和专业护理机构中进行常规筛查评估，这些机构中许多脓毒症患者来到医院的就诊。也许，可以重新定义计时起点，包括更接近感染和脓毒症的更早的时间点，而不是病人状况恶化到需要转运到医院的时间点。
下一个要回答的问题是，是否可以设计前瞻性地临床试验来测试当前研究中产生的假设：在急救人员到达时开始的早期抗生素治疗可能是可行的，并且与改善生存有关，或者早期的抗生素治疗与未曾预料到的不良影响有关。这项研究为解决这个重要问题提供了基础。
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