病例思考|胃癌术后，呼气阳性，幽门螺杆菌感染？
2019-06-12 成大夫 成大夫谈消化
者1年多以前，体检幽门螺杆菌检查结果阳性，提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染，由于当时并没有明显的不适症状，当地医生就直接给予患者幽门螺杆菌的根除治疗（第1次根除治疗），治疗停药1月余复查呼气检查仍提示阳性，但复查的呼气检测值仅比正常值上限略高一点（当呼气检测值在临界值附近时，有可能是假阳性的结果）。患者在接受首次治疗2月余后，因感觉胃部有些不适症状，虽然不严重，但是患者主动进行了胃镜检查，没想到竟
胃癌术后，多次根除治疗后，复查呼气检查阳性就诊
最近一位60多岁胃癌术后的患者前来就诊，患者主诉1年余前因胃镜检查发现胃癌而接受了胃大部切除手术治疗（大约切除了2/3的胃），患者手术前后曾经3次接受幽门螺杆菌的根除治疗，但复查呼气试验检查仍然阳性，由于幽门螺杆菌感染是胃癌发病和复发的重要危险因素，患者担心幽门螺杆菌不能根除而导致胃癌复发，因此前来就诊
追问病史，从术前到术后的故事
患者1年多以前，体检幽门螺杆菌检查结果阳性，提示患者存在幽门螺杆菌的活动感染，由于当时并没有明显的不适症状，当地医生就直接给予患者幽门螺杆菌的根除治疗（第1次根除治疗），治疗停药1月余复查呼气检查仍提示阳性，但复查的呼气检测值仅比正常值上限略高一点（当呼气检测值在临界值附近时，有可能是假阳性的结果）。患者在接受首次治疗2月余后，因感觉胃部有些不适症状，虽然不严重，但是患者主动进行了胃镜检查，没想到竟然发现了胃癌，患者随即接受了手术治疗，由于患者的肿瘤相对比较早期，不需要再进行化疗等治疗。
患者手术后3月余，因担心还有幽门螺杆菌感染遂到当地医院就诊，医生给予患者进行了呼气检查，检查结果提示阳性，术后半年患者再次复查呼气检查，结果仍然提示阳性，因呼气检测值较上次升高，医生给予了患者四联方案的第2次根除治疗，因治疗后复查呼气检查仍然阳性，患者来到了北京就诊，在患者距离第2次根除治疗3个月后，医生因再次复查呼气检查阳性，再一次给予了患者第3次根除治疗，患者因第3次治疗后再次复查呼气检查仍然阳性而再次到北京就诊。
胃癌术后，呼气检查阳性=幽门螺杆菌感染？
尿素呼气试验检查是检测幽门螺杆菌感染准确性最高的非侵入性检测方法，但由于呼气试验检查检出的只是幽门螺杆菌的一种代谢产物——尿素酶，并不是幽门螺杆菌本身，而人体内除了幽门螺杆菌，还有很多其他细菌也可以产生尿素酶，这些细菌分布在口腔、胃内和小肠内，由于幽门螺杆菌产生尿素酶的能力显著强于其他细菌，因此，当呼气检测结果呈阳性时，绝大多数情况下（95%）检出的是胃内的幽门螺杆菌。
在某些特殊情况下，如胃大部切除术后、重度弥漫性萎缩性胃炎、胆汁反流胃炎、胃出血、近期服用过影响呼气检测的药物、呼气检测操作不规范等，呼气试验检查的准确性会明显降低，出现假阳性或者假阴性的检测结果。
对于胃大部切除术后的患者，尤其幽门螺杆菌最常定植的部位——胃远端部分切除后，由于胃的大部分已经被切除（可以理解为幽门螺杆菌居住的房屋与幽门螺杆菌一起消失了）、以及胃解剖结构的改变，这种特殊情况下，呼气试验的准确性不足，容易出现检测结果假阳性的情况，导致患者不必要的治疗和心理恐慌。
胃术后，如何判断患者是否存在幽门螺杆菌活动感染？
对于此类患者，需要结合其他检测结果进行综合分析进行判断。
结合侵入性检测结果：患者在接受第3次治疗前，曾于手术医院复查胃镜检查，胃镜检查时医生在胃内钳取了1块胃黏膜组织进行了快速尿素酶检测，检测结果阴性，提示患者这块活检的胃黏膜内没有幽门螺杆菌定植，同时胃镜胃黏膜活检病理检查只提示了胃黏膜慢性炎症，没有明显的活动性炎症，即患者胃镜检查时进行的两项检查均没有发现患者存在幽门螺杆菌活动感染的证据。
结合粪便抗原检测：患者就诊当日，距离末次服用抗生素治疗已经近2月，患者进行了幽门螺杆菌粪便抗原检测，患者的检测结果阴性，提示患者没有幽门螺杆菌活动感染。（粪便抗原检测特点：可能存在假阳性检测结果的情况，但当检测结果阴性时，其排除幽门螺杆菌活动感染的准确性很高。）
结合血清抗体检测：患者距离首次接受幽门螺杆菌根除治疗已经1年半多，距离手术治疗也已经超过1年，如果患者既往的幽门螺杆菌感染，经过药物或手术治疗后已经被根除或者清除，其导致的血清抗体多数情况在1年后可以转阴，根据这一检测原理，对患者进行了幽门螺杆菌血清抗体的检测，检测结果阴性，提示患者目前没有可以诊断存在幽门螺杆菌活动感染的依据。
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