原发性卵巢恶性黑色素瘤合并成熟性畸胎瘤一例

患者 女，25岁。主因腹胀20d，于2015年12月10日入 本院。患者20d前无明显诱因自觉下腹胀，无明显腹痛，伴 食欲不佳，自以为胃部不适，嚼服健胃消食片1d，下腹胀未 见缓解，就诊于秦皇岛当地医院，行腹部B超检查示：盆腹腔 积液，建议进一步妇科就诊，遂至秦皇岛市妇幼保健院，妇科B超提示子宫右前方实性占位，性质待查，部分腹膜及系膜增 厚，盆腹腔大量腹水，遂住院治疗，给予腹水引流缓解腹胀， 并静脉营养支持治疗，为求进一步诊治来我院。患者自腹胀 以来，精神尚可，食欲欠佳，无恶心、呕吐不适，大便次数及性 状无明显改变， 1~2次/d，小便正常，无尿频、尿急及尿痛，体 力稍下降，患病20d来体质量增加约2kg。患者既往体健， 否认家族有相同的疾病及结核史、肿瘤史。月经史：17岁月 经初潮， 7/（30～35） d，末次月经2015年12月9日，平素月经 量中等，无痛经史，无性生活史。入院查体：体温36.2℃，脉 搏110次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg（1mmHg= 0.133kPa）；全身皮肤未见黑痣、色斑等；心脏听诊未及异常； 左肺叩诊音清，右肺叩诊肩胛间区音稍浊，左肺听诊呼吸音 清，右肺听诊肩胛间区呼吸音减弱。腹部膨隆，尚软，移动性 浊音阳性。指肛检查：女性外阴，发育正常，阴毛分布正常， 触诊宫颈质中，宫体触诊不清，盆腔偏左似可及一肿物下缘， 囊性感。初步诊断：盆腔肿物性质待查，卵巢癌？原发性腹膜癌？盆腹腔积液。治疗过程：入院后完善各项检查后行腹 腔穿刺引流腹水2250mL，胸腔穿刺引流胸水200mL，为淡 黄色透明液体。腹水及胸水化验提示为渗出液，抗酸染色未 发现抗酸杆菌，未找到肿瘤细胞。辅助检查：糖类抗原125 （Carbohydrateantigen125，CA125）： 2571.90U/mL；性激素六 项均正常范围；结核分支杆菌特异性细胞免疫反应阴性。妇 科超声：子宫上方可见上下相连囊实性包块，大小分别为8.6 cm×8.6cm×8.1cm、 6.0cm×4.6cm×4.4cm，以实性为主，其内 可见多个囊区，其左侧可见另一相连囊性包块， 3.8cm×3.4 cm×3.3cm，内可见分隔。彩色多普勒超声（colordopplerflow imaging，CDFI）：血流信号丰富；盆腹腔积液。盆腔核磁平 扫：盆腔内可见巨大囊实性肿块，11.4cm×9.4cm×9.0cm，肿 块与左卵巢关系密切，盆腹腔大量积液（图1A）。全腹增强 CT：盆腔不规则囊实性肿块，最大截面约11.5cm×8.4cm，密 度不均，并可见钙化点；盆腹腔大量积液；大网膜增厚并多发 结节。胸部CT平扫：右侧胸腔积液，邻近肺组织膨胀不全。 完善术前检查后，患者行开腹探查术，术中所见：大量血性腹 水，约4500mL，左卵巢分叶状囊性肿物，大小约14cm×8 cm×6cm，顶部表面呈暗褐色，有一小破口，直径约0.5cm，有 血性污秽囊液渗出；右卵巢略饱满，中部表面似可见米粒大 小赘生物，直肠子宫陷凹腹膜表面及直肠前壁腹膜表面散在 绿豆大小种植结节。大网膜略增厚、水肿，局部可触及质韧 结节。冰冻病理回报：（左附件）混合性生殖细胞肿瘤，含恶 性肿瘤成分；（直肠前壁及大网膜）可见恶性肿瘤成分侵及； （右卵巢）成熟性畸胎瘤。术中向患者家属交代术中情况及 冰冻病理结果，患者家属要求保留右侧卵巢。手术方式：开 腹探查术+左附件切除术+右卵巢楔形切除及畸胎瘤剥除术+ 大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+直肠前壁 病灶活检术。术后大体标本（图1B、 1C）：左卵巢肿物呈哑铃 型，大小约14cm×9cm×4.5cm；切面灰红色、局灶区域呈黑 色，大部分切面呈实性，质糟脆，局部可见少许毛发组织。术 后病理（图1D、 1E）：左卵巢原发性恶性黑色素瘤伴成熟性畸 胎瘤，可见黑色素细胞、鳞状上皮细胞、皮肤汗腺、软骨细胞 等；右卵巢成熟性畸胎瘤；大网膜可见转移癌；直肠前壁可见 转移癌。免疫组化结果：HMB45（+）（图1F），S-100（+）（图 1G），MelanA（+）（图1H）。术后第1天血清CA125为 1089.90U/mL；第7天971.00U/mL。术后与患者及家属商议 再次手术，患者及家属拒绝，遂给予BEP方案化疗［B：博来霉 素（BLM）； E：依托泊苷（EtoposideVP-16）； P：顺铂（DDP）］。 预后情况：术后20d的CA125为101.40U/mL， B超提示盆腔 包块。患者拒绝后续治疗即出院。随访4个月，患者因多器 官功能衰竭死亡。

A：肿瘤的MRI特征（红色圆圈内为肿瘤）； B、 C：肿瘤的术后大体标 本； D、 E：HE染色肿瘤细胞圆形或卵圆形，弥漫排列，核异型性明显， 可见明显的核仁； F、 G、 H：HMB45、S-100和MelanA的免疫组化结果 均阳性 Fig.1 Featuresoftheovarianmasses 图1 卵巢肿块的特征

原发性卵巢恶性黑色素瘤十分罕见，1901年首 先由Andrews等［1］报道，截止2017年国内外有完整 临床病理资料的报道累计68例［2］，通过检索 PubMed、中国知网、维普、万方数据库，2018年新发 现4例［1-4］，加上本例合计报道73例，其中英文文献

报道50例，中文文献报道23例。综合已有的病例资 料发现，卵巢原发性恶性黑色素瘤约占女性生殖道 恶性黑色素瘤的2％，大部分累及单侧卵巢，组织来 源尚不明确。正常卵巢不含黑色素母细胞，而卵巢 畸胎瘤内的皮肤、脑膜、视网膜及幼稚神经嵴等可含 有黑色素母细胞，故原发性卵巢恶性黑色素瘤常与 卵巢畸胎瘤伴随，但也有部分原发于卵巢的黑色素 瘤不伴有畸胎瘤成分［5］。 卵巢恶性黑色素瘤为一种罕见而且术前难于诊 断的疾病，发病年龄11～75岁［6］。病史短者只有十 余天，长者可达20多年。临床症状、体征与一般卵 巢恶性肿瘤的临床表现相似，由于临床症状、体征、 影像学检查及血清标志物不具有特异性，故术前明 确诊断很困难，易被误诊。该例患者25岁，根据患 者临床表现、体格检查及辅助检查，考虑盆腔肿物来 源于卵巢；肿瘤进展较快、发病病程短，无体温升高、 结核相关检查无阳性发现，除外结核、炎症等，考虑 为卵巢恶性肿瘤。患者临床表现、体格检查、CA125 水平明显升高，均符合卵巢恶性上皮性肿瘤的特点， 但患者年轻，据文献报道卵巢恶性上皮性肿瘤＜40 岁者占3%~17%，并且年轻女性卵巢恶性肿瘤，性质 为恶性生殖细胞肿瘤的可能性较大，CA125水平升 高可能与盆腹腔大量积液有关。 对于卵巢原发性黑色素瘤的鉴别诊断，应首先 排除转移性卵巢恶性黑色素瘤，转移性卵巢恶性黑色素瘤一般累及双侧卵巢。1981年，Cronje等［7］提 出了卵巢原发性恶性黑色素瘤的诊断标准：（1）排除 卵巢之外的原发性肿瘤。（2）单侧卵巢肿瘤并有畸胎 瘤成分。（3）有黑色素细胞的诊断依据。（4）患者的临 床表现、辅助检查与其他卵巢恶性肿瘤相似。在诊 断时还应排除卵巢上皮性肿瘤、恶性淋巴瘤、小细胞 癌、色素性神经鞘瘤、肉瘤等。显微镜下肿瘤细胞形 态一般以上皮样细胞和梭形细胞多见，排列密集成 束或排列杂乱，胞质丰富，核大、深染，核仁明显，可 见核分裂象［8］。免疫组化HMB-45、Melan-A、S-100 为阳性表达［9］。本例患者为左侧卵巢囊实性肿物， 病理为成熟性畸胎瘤伴恶性黑色素瘤，肿瘤细胞圆 形或卵圆形，核大深染。免疫组化HMB-45、MelanA、S-100为阳性表达，且无卵巢外其他部位恶性黑 色素瘤的表现，诊断为原发性卵巢恶性黑色素瘤依 据充分。 卵巢原发性恶性黑色素瘤恶性程度高，发现时 多有远处转移，治疗以手术治疗为主；通常采取肿瘤 细胞减灭术，若患者要求保留生育功能，可行保留生 育功能的分期手术，术后辅以放、化疗或免疫治 疗［8］。在卵巢成熟性畸胎瘤中出现黑色素瘤是非常 罕见的，并且没有既定的治疗指南，化疗方案可按照 生殖细胞恶性肿瘤的方案进行［10］，如BEP、VAC［V： Vincristine，长春新碱； A：Adriamycin，阿霉素； C： Cyclophosphamide，环磷酰胺］方案等。但也有文献 报道部分卵巢原发性恶性黑色素瘤并不含畸胎瘤成 分，组织来源尚不明确，且具有恶性黑色素瘤的生物 学特点，故应采用恶性黑色素瘤的化疗方案，如达卡 巴嗪、替莫唑胺、顺铂、紫杉醇等药物单药或联合化 疗［11］；此外，还可加用免疫治疗药物如干扰素α2b［12］、抗-CTLA4疗法和抗-PD-1疗法［3］。然而，卵 巢原发性恶性黑色素瘤的预后较差，综合文献报道 患者治疗后总体生存期一般不超过2年。本例患者 因未生育，手术方式为保留生育功能的分期手术，术 后诊断为卵巢原发性恶性黑色素瘤Ⅲb期，合并卵 巢畸胎瘤，且含有黑色素细胞，不除外畸胎瘤恶变而 成，但达卡巴嗪、替莫唑胺的胃肠道、骨髓抑制等不 良反应极为严重，因此，术后选择BEP方案化疗一个 疗程。化疗结束后1周再次出现腹水、腹部包块，患 者拒绝后续治疗，后因多器官功能衰竭死亡。 综上，原发性卵巢恶性黑色素瘤是一种罕见的 卵巢恶性肿瘤。病程进展较快，术前诊断困难，预后 差。结合卵巢恶性肿瘤的一般临床表现，根据其组 织病理学特征，可明确诊断。手术治疗为主要的治 疗方法，但术后尚无有效的辅助治疗方案。原发性卵巢恶性黑色素瘤的预后与肿瘤大小、分化程度无 关，与是否浸润、扩散及转移有关，所以有较好预后 的关键是早期发现和早期治疗。

参考文献略。

原始出处：

李美月，田文艳，张旭红，闫晔，原发性卵巢恶性黑色素瘤合并成熟性畸胎瘤一例并文献复习[J],天津医药，2019，47（4）：428-429.