病例分享：双侧前后循环脑梗死，不能漏掉这个综合征
2017-11-21 简雯 新余市人民医院神经内科 医学界神经病学频道
临床上对表现为双侧前后循环脑梗死的患者，若无心源性栓塞及低灌注的证据，该怎么考虑？
病史简介
一般情况：患者男性，88岁，既往体健，有吸烟史。
简要病史：1月余前无明显诱因出现头昏，表现为头部昏沉感，平躺休息时有所改善，曾至当地医院就诊，予相应治疗（具体不详），头昏症状有所改善。
查体：神志清楚，双侧痛触觉对侧，四肢肌力5级，双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：凝血功能：纤维蛋白原5.16g/L，D-二聚体1.97ug/mL。癌胚抗原66.85ng/ml，糖类抗原199 149.10U/ml。心电图：窦性心律不齐。心脏彩超示：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成。
颅脑MRI示：右侧额颞叶、左侧额顶枕叶、双侧小脑梗死（见图1）；
图1
颅脑MRA示右侧大脑后动脉从右侧颈内动脉发出，右侧大脑后交通动脉起始旁锥形突起，考虑动脉瘤可能；脑动脉硬化（见图2）。
图2
肺部CT示：两肺多发肿块，考虑右肺上叶后段MT并两肺多发转移。
本例为老年患者，颅脑MRI示双侧前后循环脑梗死，但患者无心房颤动，心脏彩超未见瓣膜病变及心内血栓，不支持心源性栓塞；颈动脉彩超及颅脑MRA检查无血管狭窄，且无低灌注的证据，不支持分水岭性脑梗死。由于患者肺部CT提示肺癌以及存在凝血功能异常，诊断为Trousseau综合征。
关于Trousseau综合
Trousseau综合征最早由Armand Trousseau于1865年用于描述血栓栓塞事件与癌症的关系，现指癌症患者在其发病过程中因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现，如：深静脉血栓形成、周围动脉闭塞、脑卒中、心肌梗死和弥漫性血管内凝血等。
脑梗死是Trousseau综合征的少见表现，其主要发病机制可能是非细菌性血栓性心内膜炎所致的脑栓塞以及脑血管内凝血。作为一种特殊类型的脑梗死，与传统脑梗死相比，Trousseau综合征相关性脑梗死存在一些不同：
•合并传统脑梗死常见危险因素者相对较少；
•常伴有D-二聚体和FDP升高；
•磁共振表现多为皮质梗死，且梗死病灶以分布于多个脑动脉区域和双侧者居多。
Trousseau综合征的治疗包括控制原发肿瘤和抗凝，其中前者处于主要地位，因为根治肿瘤可改善患者的高凝状态，减少脑梗死复发，以及改善预后。抗凝首选肝素，也见使用低分子肝素和华法林。
综上，临床上对表现为双侧前后循环脑梗死的患者，若无心源性栓塞及低灌注的证据，需考虑Trousseau综合征的可能。
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