Stroke：脑静脉提前显影预测血管内治疗后脑出血
2018-08-26 杨中华 脑血管病及重症文献导读
血管内机械性血栓切除术（endovascular mechanical thrombectomy，EMT）后再灌注出血的发生率<=43%。虽然，小片状出血暗示着血管成功再通，但是非常严重脑实质出血（parenchymal hemorrhage，PH）会导致预后不良。预测症状性PH的临床和影像学特点将有助于识别哪些处于风险之中的患者，以便采取新的治疗措施减小这种并发症。
血管内机械性血栓切除术（endovascular mechanical thrombectomy，EMT）后再灌注出血的发生率<=43%。虽然，小片状出血暗示着血管成功再通，但是非常严重脑实质出血（parenchymal hemorrhage，PH）会导致预后不良。预测症状性PH的临床和影像学特点将有助于识别哪些处于风险之中的患者，以便采取新的治疗措施减小这种并发症。
PH的已知影像学征象包括DWI较大梗死体积，Tmax延长，微血管通透性增加，以及非常低的CBV。这些影像学征象可以见于治疗前和治疗后的MRI和CT，但是往往需要影像后处理，限制了其临床应用。在DSA上见到的再灌注PH征象能够快速识别处于症状性PH的急性缺血性卒中患者，无需影像后处理。
以前尿激酶或tPA动脉内溶栓的研究发现微导管造影期间发现早期脑静脉（翻译成“脑静脉提前显影”较好）（early cerebral vein，ECV）是随后发生再灌注出血的征象。
为了探讨ECV是否能够预测再灌注后症状性PH，2018年7月来自美国斯坦福大学医学院的Samuel C.D. Cartmell在Stroke上发表了他们的回顾性队列研究结果。
示例：78岁，女性，左侧偏瘫，进行了EMT。A图，非增强CT显示右侧岛带消失（箭头），符合急性梗死。灌注Time-to-maximum影像显示大片处于梗死风险的脑组织（红色）（箭头）：
B图，EMT期间前后位DSA显示右侧MCA M1段闭塞（箭头），EMT后血管成功再通（箭头）：
C图，成功EMT后侧位DSA动脉期中期（mid-arterial phase）可见ECV（箭头），并且一直延续到实质期后期（late parenchymal phase）（箭头）：
D图，EMT后头CT显示PH2型再灌注出血（箭头）：
该研究共纳入了64例前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中，6例（9.4%）发生了症状性PH。他们发现ECV是症状性PH的最强预测因子。ECV也能预测90天死亡率和功能独立，但是在预测预后方面其他特征优于ECV。单独ECV预测出血的敏感性和特异性皆为0.83，曲线下面积为0.83，95% CI 0.66 - 1.00。
最终作者认为在EMT后ECV能够预测症状性再灌注出血。这个对于手术后指导血压管理和抗凝治疗尤其重要。
关于ECV的机制，作者是这么分析的。脑缺血会诱发脑血流量变化和破坏毛细血管完整性。比如，缺血刚发生时会引起局部脑血流量增加，有时称为充血或奢侈灌注。血流量的变化反应了丧失自主调节功能和细胞死亡后毛细血管发生扩张。本文研究者认为这些变化也是ECV的原因，这与梗死的部位是一致的。在缺血性损伤和梗死的情况下，再灌注会增加血脑屏障的通透性，以至于发生出血。
原始出处：Cartmell SCD1, Ball RL2, Kaimal R2, et al. Early Cerebral Vein After Endovascular Ischemic Stroke Treatment Predicts Symptomatic Reperfusion Hemorrhage. Stroke. 2018 Jul;49(7):1741-1746.
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