病例：长年咯血，反复复发，竟然是这个病！
2018-05-11 MedSci MedSci原创
这个案例的患者长年受着咯血的折磨，曾在多家医院就诊，但是一直没能明确诊断，那么到底是什么原因导致的呢？
这个案例的患者长年受着咯血的折磨，曾在多家医院就诊，但是一直没能明确诊断，那么到底是什么原因导致的呢？
肺脓肿？
患者为一41岁的男性，15年前，患者无明显诱因下出现少量咯血，间断性发作，至当地医院就诊，查胸片示：左上肺阴影。初步诊断肺脓肿，经过半个月的治疗（具体不详），患者咯血症状好转。
但是之后，患者每半年至一年发生一次咯血，每次持续7到10天。总咯血量100～200ml，每次均应用抗生素及止血药物治疗，咯血消失。平素一般情况好，无发热、咳嗽、咳痰、胸痛，无乏力、纳差、盗汗等。
肺结核？
入院4天前，无诱因出现咯血，初2天每日20～30口，近2天每日咯血300～400ml，院外治疗无效，诊断肺结核转我院。问诊否认其他重大疾病史，其他亦无殊。
入院查体：Ｔ26℃，Ｐ100次/min，R18次/in，BP137/80mmHg。神志清，精神差，发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，浅表淋巴结不肿大，口唇无紫绀，呼吸平稳，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率100次/min，心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部检查无异常。神经系统检查无异常。
辅检：WBC9.19×10^9/L，HB105g/L，血小板150×10^9/L，大小便常规正常，肝肾功能正常，乙肝标志物阴性，血糖7.72mmol/L，血钾4.0mmol/L，血钠135mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷0.9mmol/L。结核抗体阴性，痰涂片找抗酸杆菌6次阴性，抗HIV阴性，肿瘤相关抗原检查正常，心电图正常。
入院后初步判断有肺结核可能，尝试经验性治疗。予以垂体后叶素、血凝酶、氨甲环酸、奥美拉唑、HRZ、左氧氟沙星抗结核抗感染，6天后咯血消失，全身情况好转。
影像及手术
入院9日后查胸部CT示：左肺上叶前段见磨玻璃影及团块状实变影，内见含气支气管影及多发性小透亮区，其边缘见多个点状钙化，气管支气管开口通畅，纵隔未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。（图1）
1个月后复查胸部CT复查肺部病灶无变化（图２），
继续抗结核治疗3个月后又发生大咯血，从患者病史及症状看，必然存在别的肺部疾病。考虑需要手术治疗，手术顺利。术后病理观察：左肺叶标本，14cm，切面见一肿块，直径4cm，囊实性，囊内见皮脂毛发。病理诊断：囊性成熟性畸胎瘤（图3）。
讨论
肺内畸胎瘤是指纵隔内无畸胎瘤而原发于肺内，是罕见的肺部肿瘤。病灶位于肺实质内，或位于支气管管腔内，多为圆形实质性或囊性肿块，大小不一，是临床少见病，缺乏特征性临床表现，患者常因继发感染而就诊。患者多在30岁以上，一般无咯血、乏力、消瘦胸痛等症国外文献报道有胸痛（52%）、咯血（42%）、咳嗽（39%）。若病灶囊腔与支气管相通，可咯出皮脂样褐色内容物和头发，有利于明确诊断。肺内畸胎瘤辅助检查多数也难以明确诊断。支气管造影及支气管镜检查无特殊性，Ｘ线检查可以有多样性表现，难与肺脓肿、肺结核、肺囊肿、其他肺肿瘤等疾病相鉴别。本例反复间断咯血15年，曾诊断为肺脓肿、肺结核等，无胸痛、咳嗽，发生多次大咯血实属少见。手术病理确诊后再问病史，患者说曾咯出头发样物质，但未告知医师，这说明仔细询问病史对术前诊断非常重要。
肺内畸胎瘤病理分良性（2/3）、恶性（1/3），治疗首选手术切除，由于患者常合并感染，故需感染控制后再手术。手术方式根据病灶大小、部位决定肺局部切除、肺叶切除、全肺切除。恶性畸胎瘤要按恶性肿瘤原则切除，并行系统淋巴结清扫，术后辅助放化疗。
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学习了，谢谢作者分享!
69
#咯血#
37
很好.积极学习临床病例报道
73