CIHFC2019丨许顶立教授：心衰管理早期干预策略——干预心衰，从LVSD开始
2019-06-25 国际循环编辑部 国际循环
编者按：心力衰竭（心衰）是全球的一个公共卫生问题，属各类心脏疾病发展的终末阶段，尤其是老年人群。因此，如果能进行心衰早期干预，或可改善患者预后，降低死亡率。鉴于此，南方医科大学南方医院许顶立教授在此次CIHFC 2019大会上从左室收缩功能障碍（LVSD）角度，解析了心衰早期干预的策略。
编者按：心力衰竭（心衰）是全球的一个公共卫生问题，属各类心脏疾病发展的终末阶段，尤其是老年人群。因此，如果能进行心衰早期干预，或可改善患者预后，降低死亡率。鉴于此，南方医科大学南方医院许顶立教授在此次CIHFC 2019大会上从左室收缩功能障碍（LVSD）角度，解析了心衰早期干预的策略。
南方医科大学南方医院许顶立教授
心衰的发病及分期
目前，心衰发病率仍较高，患者临床结局差，负担重。每个人一生中发展到症状性心衰的概率为20%~30%，70岁以上人群中，每10人中有1人患心衰。症状性心衰预后差，中位生存期3~5年。我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次。尽管，有很多治疗方法已被证明能改善心衰伴LVSD患者的预后，但症状性心衰阶段治疗效果有限。心衰治疗观念改变后，心衰5年死亡率男性从70%下降至60%，女性降至60%~45%。由于标准治疗在疾病晚期的应用，其对于心衰重构或心脏结构和功能的改善依然有限。
一般将心衰分为A期（心衰危险因素）、B期（结构性心脏病）、C期（临床心衰）和D期（顽固性心衰），其中，B期~D期可出现LVSD。LVSD指患者LVEF减低和/或局部室壁活动异常，包括无症状性LVSD与慢性收缩性心衰，无症状性LVSD属于慢性心衰分级B期。一般心衰A期和B期人群预后较好，死亡率显著低于C/D期。
聚焦国内外心衰指南
2013 ACCF/AHA心衰管理指南提出，大多数症状性心衰是由左室功能障碍引起，将心衰的阶段分为A、B、C、D四个阶段，体现重在预防的概念。2016 ESC急慢性心衰诊断治疗指南中，无症状性左室结构或功能出现异常变化（即左室收缩或舒张功能障碍），属心衰前阶段，预示不良预后。早期识别LVSD尤为重要，早期干预LVSD可降低死亡率。2018中国心衰诊断和治疗指南，将心衰的阶段划分为A、B、C、D四个阶段，并对无症状性左室收缩功能障碍的干预给出意见。
LVSD的患病率
LVSD的患病率取决于诊断切点，其中，无症状性LVSD是收缩性心衰的3~4倍。高血压中LVSD发生率达14%，糖尿病中LVSD发生率达16.7%。心肌梗死患者中，LVSD的比率达30%~60%。此外，LVSD常提示不良预后，且LVEF越低，心源性死亡率越高。
如何诊断和管理LVSD？
左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标，其他还包括左室短轴缩短率（FS）、心肌收缩能力，心肌应变率、心搏出量和心指数。评价左室功能可采用心电图、BNP或NT-proBNP、心脏磁共振、SPECT/PET和左室造影等。
2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围射血分数心衰（HFmrEF）”，主要基于：传统上的心衰按照射血分数分为射血分数减低的心衰（HFrEF）与射血分数保留的心衰（HFpEF），两者在病因、机制、临床表现和治疗反应等方面具有不同特点。HFrEF研究资料主要来源于射血分数小于40%的患者，射血分数40%~50%为灰色区域。为激励关于射血分数40%~50%的心衰在发病机制，临床特点，治疗预后等方面的研究，提出该概念。
根据病因、生物标志物以及对治疗的反应，HFmrEF似乎更接近HFrEF。除密切临床观察，积极处理合并症以外，应在HFmrEF患者中及早启用神经内分泌阻滞治疗。目前，认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。HFmrEF的发病机制还不清楚，或可采用蛋白组学/基因组学研究。
总之，随着人口老龄化加剧，慢性病的发病率上升，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，使得我国心衰患病率持续升高。尽管，近20年来心衰治疗取得重要进展，但相对于冠心病，心衰的死亡率下降有限，一方面需探索新的治疗手段，另一方面需防治危险因素，早期干预心室重构。LVSD定义为LVEF减低和/或局部室壁活动异常，与左室重构密切相关，是常见的临床问题。传统上，LVSD的诊断切点为射血分数小于40%。近年研究提示，射血分数40%~50%更接近于收缩性心衰，需给予神经内分泌组织治疗。
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肺源性心脏病必须引起足够重视，对传统古方名方葶苈大枣泻肺汤、泻心汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤，尤其张仲景首创的小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤治疗悬饮治疗胸腔积液、胸膜炎必须融会贯通熟练掌握，厚朴大黄汤小半夏汤小柴胡汤都要死记硬背，灵活运用自如。
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