中西医结合 恢复肝功能相得益彰！
2018-09-15 医师报 医师报
中医治疗肝病历史悠久，历代医籍对肝病记载丰富，认识深刻，所载疾病包括黄疸、胁痛、积聚、鼓胀等，积累了丰富的治疗经验。现代医学不断探索进步，保肝降酶、解毒抗炎类西药层出不穷，亦挖掘历史名方、开发中成药，目前治疗肝病的中药琳琅满目。中西药两者并用常常相得益彰，例如乙肝肝纤维化治疗使用抗乙肝病毒药物联合抗肝纤维化中药，能起到抑制、清除乙肝病毒、同时逆转早期肝纤维化作用。目前中西医结合治疗肝病，常采用中西
中医治疗肝病历史悠久，历代医籍对肝病记载丰富，认识深刻，所载疾病包括黄疸、胁痛、积聚、鼓胀等，积累了丰富的治疗经验。现代医学不断探索进步，保肝降酶、解毒抗炎类西药层出不穷，亦挖掘历史名方、开发中成药，目前治疗肝病的中药琳琅满目。中西药两者并用常常相得益彰，例如乙肝肝纤维化治疗使用抗乙肝病毒药物联合抗肝纤维化中药，能起到抑制、清除乙肝病毒、同时逆转早期肝纤维化作用。目前中西医结合治疗肝病，常采用中西药联合治疗，目的是恢复肝功能，改善患者症状，逆转早期纤维化，阻止肝硬化。
从黄疸论治成人斯蒂尔病
▲首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 勾春燕 李丽 罗晓岚 李秀惠
成人Still 病(AOSD)是以反复发热、皮疹、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大等为主要表现的一组临床综合征。AOSD属于少见的风湿免疫系统疾病，由于该病临床表现复杂多变，缺乏特异的诊断方法，临床医生尤其是非免疫科医生早期识别存在困难。
AOSD多累及肝脏
AOSD常累及肝脏，发病率约为50％～75％，表现为肝肿大或转氨酶轻度升高。肝损伤不仅是诊断本病的次要标准，还是病情活动的指标。肝损伤多出现在AOSD 急性期,一般不会导致慢性化,但少数AOSD患者可出现严重的肝损伤, 甚至出现暴发性肝功能衰竭。中医学中尚无AOSD的记载，既往文献根据其临床表现及特征，将AOSD归属于“痹证”“温病”范畴。关于AOSD并发肝损害中医文献报道不多。
肝损伤特色举隅
笔者对AOSD合并肝损伤8例患者的诊疗进行研究对比。
临床表现 高热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞升高、铁蛋白升高等，具有AOSD主要临床表现特点，并且以发热、黄疸、肝脾大、淋巴结肿大铁蛋白升高突出（100%）。
并发肝损伤特点 AOSD并发肝损伤特点多与急性肝细胞损伤类似，如ALT>500 U/L，且ALT>AST等； AOSD并发肝损伤可能引起胆管损伤突出或GGT或ALP显著升高，未见文献报道，病例中2例ALP、GGT升高20~40倍，影像学未发现胆管病变，并且随着肝功恢复好转，推测与AOSD累积肝内胆管导致的免疫性胆管炎有关。
AOSD并发肝损伤诊断困难。8例患者除2例患者既往确诊外，6例患者因肝功异常收入非风湿免疫科，由于有肝损伤就诊肝病科而确诊，患者从发病到发现肝损伤平均时间66 d，确诊AOSD时间也在66 d左右，因此对长期发热不明原因和肝损伤病例需要考虑AOSD可能，便于及早诊断。
中医治疗从黄疸入手
传统医学中无AOSD病名，既往研究常将AOSD从温病、痹证、六经辨证论治，缺乏AOSD并发肝损伤的中医文献报道，本组病例辨证分析，根据患者长期发热、黄疸、皮疹、肝脾肿大等主要表现，从黄疸论治。主要辨证分型是阳黄湿重于热，病机为湿热发热、湿热发黄。
笔者采用中西医结合治疗，在规范西医治疗基础上加用清肝利肠方灌肠，1周内主要症状缓解，清肝利肠方在本中心的前期研究中显示具有通腑泻热，截断病势的作用，在AOSD早期湿热炽盛，清肝利肠方灌肠不但能清热解毒减轻症状，也能快速截断病情的进展。
综上所述， AOSD并发肝损害的临床表现以发热、黄疸、淋巴结肿大和肝脾肿大为主。AOSD并发肝损害的中医证型以阳黄为主，湿热致病；可以采用中西医结合的治疗方法早期截断病势。由于病例数较少，此结论尚需进一步探讨。
钱英教授辨治经验分享 肝性脊髓病从肝肾虚证辨治
▲首都医科大学附属北京佑安医院中西医结合中心 勾春燕 李丽
肝性脊髓病（HM）是多种肝病引起的少见神经系统并发症，常表现为双下肢进行性、对称性痉挛性瘫痪，多与肝硬化门体分流术、自发性门体分流有关，临床治疗效果差。
为了分析钱英教授中医治疗HM的经验和疗效，挖掘传统医学的优势，经首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会审核同意，本研究回顾性分析2001年1月1日至2011年12月31日间本院住院并符合HM诊断标准的患者的病例资料。根据下肢症状的严重程度将HM分为由轻到重4个等级（HM 1~4级）。
研究共纳入44例患者资料，中医治疗29例，所有患者均有程度不同的双下肢行走不利，乏力，逐渐出现行走不稳，自主行走困难，最终发展至不能行走、不能自理。自出现双下肢乏力（HM1级）开始至不能行走（HM3级）的中位进展时间为6个月（2个月~3年），部分患者最终进展为HM4级。中医治疗组在西医治疗基础上辨证治疗，10例患者采用地黄饮子加减补益肝肾治疗1年以上，7例患者神经系统症状获得好转，肌力上升1级以上。其中5例患者的中药治疗开始于HM 症状出现的前6个月内。西医治疗组除接受肝移植治疗3例外，其余患者无明显好转。
HM患者中辨证分型以虚证为主，脏腑病位多是肾、肝。肝肾阴虚者可给予滋补肝肾，尤其是在HM早期（6个月内）可能获得较好疗效。
小承气汤调整肠道微生态 治疗肝硬化自发性腹膜炎
▲天津中医药大学第一附属医院肝胆科 张文涛 郭卉
为了评价小承气汤对肝硬化自发性腹膜炎（SBP）患者肠道微生态及肠道动力的影响，笔者对120例肝硬化并发自发性腹膜炎患者进行了研究。
小承气汤改善腹胀
研究方法 试验分为对照组、西药治疗组和中药治疗组，其中对照组40例，给予常规保肝、利尿、抗感染等对症治疗；西药治疗组40例，在对照组治疗的基础上给予西沙必利调节肠道动力、金双歧调节肠道菌群；中药治疗组40例，在对照组治疗的基础上给予小承气汤口服治疗。分别观察三组患者治疗前后腹胀症状积分变化、口盲通过时间及小肠细菌过度生长（SIBO）情况。
研究结果 治疗前后腹胀症状积分比较，治疗组（中药组、西药组）均优于对照组，中药组优于西药组；比较三组患者治疗前后口盲通过时间及小肠细菌过度生长改善情况，治疗组均优于对照组，而中药组与西药组两组比较无明显差异。结论：对于肝硬化自发性腹膜炎患者应用小承气汤可明显改善小肠细菌过度生长及肠道功能障碍，从而明显改善肝硬化自发性腹膜炎患者的腹胀症状。
肝硬化者易细菌过度生长
国内有研究显示，肝硬化并发SBP患者的SIBO阳性率明显高于肝硬化不并发SBP患者的SIBO阳性率。SIBO在多个方面参与了SBP的发病，宿主对SIBO的应答可导致肠道细菌移位和内源性感染，使机体发生内毒素血症、肠道吸收功能障碍等，继而引发SBP。动物实验发现，肝硬化合并SIBO是引起细菌移位和感染的主要原因，并观察到空肠绒毛变短、破坏，炎症细胞浸润增多。所有的细菌移位均发生在有SIBO的动物中。同时肝硬化并发SBP患者SIBO高阳性率的原因，首先可能与肝硬化并发SBP患者的消化道运动功能受到抑制，小肠通过时间延长，从而促进细菌异常增殖有关。
中西医结合治疗三原则
SBP是肝硬化患者最常见的细菌感染，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一。肝硬化SBP在治疗上以抗感染治疗为关键，同时在此基础上予以以下措施：
第一、口服肠道微生态制剂，防止肠内致病菌过度生长，维护肠内微生态屏障。
第二、使用肠动力药。如报道西沙必利可以降低细菌移位和SIBO的发生率。
第三、中医药治疗。中医药保护肠屏障的治疗药物有单味药和复方药，按作用主要集中在活血化瘀药、清热解毒药、补益药三大类。研究较多是大黄制剂，可以提高肠道有益菌的数量和降低血清炎症细胞因子水平。笔者通过应用乳果糖氢呼气试验评价小承气汤对肝硬化自发性腹膜炎（湿热内蕴型）患者SIBO及口盲通过时间，显示其在改善肠道微生态及肠道动力方面均存在一定优势。
精准治疗乙肝的不传之秘：药量
▲广东省中医院肝病科 池晓玲 萧焕明 谢玉宝
“中医不传之秘在于量”，药物的剂量是影响临床疗效的关键因素。在临床辨证论治的过程中，抓住慢性乙肝每一层次、每一阶段的核心病机，而后进行遣方用药、明辨剂量，方能实现中医特色的个性化精准治疗。
慢性乙肝携带者：药量宜轻，轻灵宣透
患者处于病情的轻浅阶段，治疗上应立足于整体，疏肝解郁，扶正祛邪，采用和肝理脾法治疗，方药采用和合疏养方加减。
疏肝方面，取柴胡5~10 g，白芍10~15 g以疏肝养肝。若肝经郁热，则柴胡可用至15 g。若肝郁较重则柴胡、白芍等量配伍，10~15 g。
理脾方面，一般使用党参10~15 g、白术10~15 g、茯苓10~15 g，取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。
慢性乙肝急性发作期：药量宜重，直折病邪
此阶段的病机主要是疫毒蕴结中焦，肝失疏泄，脾失健运。治疗上应急则治其标，重锤出击。采用疏肝运脾佐以祛湿清热的治法。和合疏养方要做到机变量变。
疏肝方面，柴胡、白芍取10~15 g。若肝郁化热甚或肝郁化火，柴胡可用至15~30 g，或与黄芩、栀子等配伍使用。
理脾时运用党参、白术、茯苓之属，10~15 g。若中焦湿浊明显，茯苓可用至30~45 g。若素体脾土不足，宜大剂量使用土炒白术30~45 g。若湿聚成痰者，可与桂枝配伍以温化痰饮。若兼见黄疸或肝胆湿热明显，可配伍大剂量茵陈30~45 g或赤芍15~60 g，清利肝胆湿热，清热凉血。
慢性乙肝慢性活动期：药量宜平，以平为期
此阶段的病机是木郁土壅，肝气乘脾，肝郁脾虚。治疗上以平为期。采用疏肝健脾，培土泄木的治法，在和合疏养方的量效关系上重视“平”的特点。
疏肝宜采用缓肝法，柴胡5～10 g配伍白芍15～30 g。若肝气盛，甚则引动肝风，则可加牡蛎15～30 g以熄风潜阳或用天麻10～15 g以平肝搜风。
健脾方面，由于脾虚明显，在党参、白术、茯苓的基础上加用黄芪或五爪龙15～30 g。白术剂量可用15～30 g，使脾气健旺而能胜湿。
乙肝肝纤维化、肝硬化代偿期：药量宜大，扶正祛邪
本阶段的主要病机是肝郁脾虚，正虚邪实，络脉瘀阻。治疗以疏肝健脾，理气通络为法，注意药量宜大，使祛邪不伤正。
疏肝方面，取柴胡、白芍药对。患者因郁致瘀，柴胡用量宜轻，5~10 g，可配伍小剂量丹参、田七片等，10~15 g。若出现肝虚证候，可配伍枸杞子10~30 g、生地10~15 g。
健脾方面，重用补脾法，佐以醒脾法。可大剂量应用党参、白术、黄芪等补气药，白术用量30~45 g，甚至60 g；党参、黄芪用量30~90 g。湿浊明显者，可配伍3~5g砂仁、白豆蔻等以醒脾化湿。
乙肝肝硬化失代偿期：药量宜沉，驱邪扶正
本阶段病机特点是肝郁脾虚的基础上又有肾虚、气血水互结、正虚邪盛。治疗上应扶正祛邪，标本同治，以疏肝健脾，活血利水为治法。和合疏养方的量效关系也与之相应。
疏肝方面，柴胡、白芍均宜使用小剂量，5~10 g，轻清宣透，疏达肝气。若肝郁明显，上冲于肺，可配伍桑白皮、桔梗10~15 g，清金抑木。若肝郁乘脾、气滞明显，可配伍木香3~5 g，疏肝利胆，行气健脾。
健脾方面，宜补脾法与运脾法、健脾法、醒脾法配合使用。补脾重用白术、黄芪，60~90 g；运脾重用苍术，30~45 g；湿浊明显者可配伍大剂量茯苓30~45 g，薏苡仁30~45 g健脾祛湿，或小剂量砂仁、白豆蔻醒脾化湿。若合并中阳不足者，配伍杜仲、桂枝10~15 g以温阳健脾。
慢性乙肝防治 抗病毒同时抗纤维化
▲江苏省中医院感染科 赵建学 等 江苏省中医院超声医学科 吴意赟 等
南京中医药大学第一临床医学院 苏琪茗
HBV DNA阳性慢性乙肝肝纤维化患者由于病毒持续复制，肝细胞不断的变性、水肿、坏死及淋巴细胞浸润，导致肝窦胶原组织反应性逐渐增加，久而久之形成肝纤维化、门脉高压、肝硬化及肝脏恶性肿瘤。早期阶段识别肝纤维化及门脉高压，采取行之有效的措施可以显著改善预后。
定期测肝脏弹性指数
离体压缩测试和解剖分析发现，反映肝脏硬度的弹性值与肝组织学纤维化程度密切相关。定期测定肝脏的弹性指数能够评判抗肝脏纤维化的治疗效果。肝细胞外基质沉积是导致肝静态弹性指数增加的主要因素。血液、间质液体等体内液体流动产生的静水压及渗透压可以增加压力相关的、动态的组织弹性。
降门静脉压可降死亡率
肝脏的弹性指数主要反映肝脏纤维化的程度，但难以直接反映门静脉高压及其严重程度，而门脉高压与食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症关系密切。在肝纤维化患者的诊治过程中，如能准确监测门静脉压力的变化，则能在门静脉压力升高的早期阶段就采取适当的措施以降低患者食管胃底静脉曲张的发生与破裂的机率，从而有效的降低患者死亡率。
门静脉压简便测法
门静脉内径+脾脏的弹性指数结合反映门静脉压力。脾脏与肝脏的组织结构类似，器官外均有浆膜层包绕，脾脏浆膜下组织结构或液体成分的变化也可能影响脾脏的弹性。脾脏内液体成分主要来源于脾动脉，且主要经静脉汇入门静脉而入肝，因此门静脉压力的增加可能通过减少脾脏静脉血回流导致脾脏淤血而影响脾脏的弹性指数。反过来也可以这样理解，脾脏弹性指数的改变能够间接表示门静脉压力的变化。研究文献也认为，慢性肝脏疾病及门静脉高压症中患者脾脏弹性指数有变化且对疾病严重程度具有一定的诊断价值。 在肝纤维化患者的诊治与监测过程中，如将门静脉内径与脾脏的弹性指数结合起来，则有可能较为准确反映门静脉压力的状况，为临床决策提供依据。
本研究结果显示，在抗病毒治疗的基础上联合抗肝纤维化的治疗，能够改善肝脏脾脏的弹性指数及门静脉压力，故在临床的治疗中，抗病毒的基础上应注重抗肝纤维化的治疗。
“清”“补”“和”法治妊娠期乙肝
▲广州中药大学附属广州市中西医结合医院 卢慕舜
病案举例
患者，女，30岁。因右肋不适、乏力1月余，于2016年4月23日就诊。查：神差、巩膜轻黄染，心率98次/min，双肺正常，腹软，肝区轻叩击痛。舌淡红、舌边齿印，舌下静脉淡紫，舌苔黄腻，脉滑数。超声示肝胆正常。实验室检查：ALT 529 U/L，AST 245 U/L，GGT 206U/L，TBA 35μmol/L，凝血酶原活动度69％。
诊断：慢性乙型病毒性肝炎（重度），孕9周。
中医辨证：肝气不疏，脾失健运，湿热郁阻。治以疏肝健脾，清热化湿，佐安胎调气。
药用：柴胡10 g，白术 15 g，云苓 10 g，黄花倒水莲 10 g，茵陈 15 g，溪黄草15 g，鸡骨草 15 g，垂盆草 15 g，黄芩10 g，苏梗10 g，白芍 10 g，山枝子 10 g，女贞子10 g，甘草10 g，7剂，每日 1剂，煎2次分服。
口服门冬氨酸鸟氨酸颗粒,一次3 g，每日3次；并嘱食宜清淡，禁五辛发物。
1周后复诊，右胁闷显著减轻，仅偶作右胁不适，舌质依然，舌苔化，脉细滑。守方化裁治疗3个多月后肝功能ALT 56 U/L，AST 48 U/L，HBV DNA 5.4×105 IU/L。其后间歇单服中药，于2016年11月28日最后一次复诊查：ALT 28 U/L，AS T20 U/L，GGT 56U/L，TBA 22μmo l/L，HBV DNA 4.1×103 IU/L。1周后剖宫产一健康女婴。随访女婴6个月发育正常。
“三法”与妊娠期乙肝的适应证
“清”“补”“和”法是“八法”中的三法。“清”法是通过清热解毒、清热化湿，使湿热蕴毒之邪逐渐消散缓解，故可用于湿热蕴毒者，常选用白花蛇舌草、茵陈、黄花倒水连、垂盆草、溪黄草、鸡骨草、蚤休、黄芩、蒲公英、山栀子、板兰根、茯苓、薏苡仁等清热、解毒、利湿之品。“补”法是通过补益人体气血阴阳的不足，促使病证向愈，故可用于：脾虚者常选黄芪、党参、白术、云苓、炙甘草、淮山、砂仁、陈皮、五子毛桃之属；肾虚者常选枸杞子、女贞子、寄生、杜仲、菟丝子、淫羊藿、旱莲草、五味子之类；阴虚明显者常选生地、沙参、麦冬、石斛、太子参、枸杞子、旱莲草、女贞子之辈；血不足者常选当归、白芍、丹参诸品。“和”法指通过调和肝胃、调和胆胃及调和气血的作用，促使气血平和，可用于：肝（胆）胃不和之气机郁滞者常选柴胡、苏梗、陈皮、香附之类；气滞血瘀者常用当归、赤芍、丹参之属。
“三法”与妊娠期乙肝的病机
妊娠期乙肝存在本虚（脾虚或肝肾不足为主，偶兼血虚、阴阳不足）、标实（湿热、气滞、血瘀）几个层面的病理变化，故可选用“清”法（清热解毒、清热化湿），“补”法（补脾、养血、养阴养阳、益肝肾）、“和”法（疏肝和胃，调气和血）三法，上述三法中所举药物多为《神农本草经》中的上、中品，副作用较少，未见对胎儿的影响记录。
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