JNCI：宫颈癌筛查：HPV 要不要联合细胞学检查？
2018-02-12 放瘤娃 肿瘤资讯
宫颈癌筛查目前已经是发现宫颈癌前病变最常用的检查。相比细胞学检查，HPV在发现癌前病变方面的敏感性更优。
宫颈癌筛查目前已经是发现宫颈癌前病变最常用的检查。相比细胞学检查，HPV在发现癌前病变方面的敏感性更优。然而，有报道指出，在不计检测成本增加的情况下，两种检测手段的联合，利于发现少数HPV阴性而细胞学阳性的患者，那么，在宫颈癌筛查中，是否需要加入细胞学检查呢？
在纳入了数十种可导致宫颈癌及癌前病变的高危人乳头瘤病毒的检测后，宫颈癌筛查指南在过去的10-15年中，发生了深刻的变化。尽管，在指南中增加了病原学知识，也纳入了宫颈癌疫苗的注射指南，但筛查仍处于十分重要的地位。遗憾的是随着检测手段的演进，指南中的规范也出现了混淆，甚至争议。
HPV检测是对HPV的核酸进行检测，在癌前病变的与检测中，其敏感性高于宫颈细胞学的检测手段。因此，在宫颈癌癌前病变的预防中，除HPV 疫苗之外，另选择一种筛查手段的话，HPV 检测也许会逐渐取代细胞学检查。在美国，来自数家医疗机构的医生，联合推荐对宫颈癌筛查，应使得HPV 检查与细胞学检查一样，每三年进行一次。现行的指南甚至推荐细胞学检查和HPV检测每5年进行一次，这是考虑到两种联合检测方式比单独进行细胞学检查的的保障性更高。然而，来自美国预防服务工作组最新起草的指南最近推荐对于30-64岁的女性，应该每5年进行一次HPV 检测或每3年进行一次细胞学的检测，不推荐两者同时检测。
在国际上，延长HPV的检测时间间隔（每5年或5年以上）比同时进行HPV和细胞学检查获得更多的学者支持。在美国，为了达到或超过高质量细胞学检查花费相当大的努力所能实现的安全性，一些筛查机构推荐联合检测的时间间隔为每3年一次，比国际指南的时间间隔更短。此外，在联合检测的近期宣传中表现出了对单独进行HPV检测的安全性的关注，指出细胞学检查可以检测出被HPV检测漏掉的侵入性的癌症。虽然这些已存在的案例非常少，但在制定筛查决策方面颇具影响力。
在宫颈癌筛查领域存在任何争议都不利于筛查的普及，必须马上予以解决。已经有一系列证据支持将HPV检测纳入筛查，因此，最主要的决策点即到底是推荐进行联合检测还是单独进行 HPV检测。需要有真实、客观的数据来量化加入细胞学检查后，民众所能获得的益处，毕竟同时进行两项检测的花费亦是相当可观的。
进行宫颈癌筛查方案的决策已经迫在眉睫。众所周知，美国在宫颈癌筛查方面数据量最大的研究是来自于北加州的Kaiser Permanente（KPNC）研究。 在2003年1月份，先于2003年中旬美国FDA批准联合进行HPV检测及细胞学检查以及2004年的临时指南的推荐，一个名为KPNC的大型的综合医疗保健组织要求对30岁及以上女性进行3年一次联合检测。现在，KPNC已经对超过100万的女性进行了联合检测。据研究者所知，这是全球范围内，进行联合检测数据量最大的一个机构，为我们积累了宝贵的经验。
为了促使指南向着更利于患者获益的角度进行更新，研究者对KPNC的数据进行了分析，研究者特别希望通过这项研究，使得联合检测在宫颈癌癌前病变和宫颈癌的检测中所做出的相对贡献找到量化的数据，从而指导指南的更新和计算相应成本。
研究方法
研究者对来自北加利福尼亚州Kaiser Permanente（KPNC）的联合检测数据进行了分析并将其与单独进行HPV检测在发现宫颈癌癌前病变方面进行了对比。在2003年以前，一共有1208710名30岁及以上的女性进行了3年一次的联合检测，以评估联合检测手段中，HPV检测和细胞学检查对筛查宫颈癌(n＝1⁄4 623)和宫颈癌癌前病变(n＝1⁄4 5369)所做的相对贡献。
研究结果
相比细胞学的检测手段，HPV检测能够检测出更多的宫颈癌（P <0.001）和宫颈癌癌前病变（P <0.001）。在12个月及以上的时间里，HPV在统计学上显示出更多的癌症阳性率（P <0.001），而12个月以内，HPV检测在统计学上的阳性率（P ＝0.10）并不明显。HPV阴性／细胞学阳性的患者中，只有少部分的人患有宫颈癌癌前病变（3.5％）和宫颈癌（5.9％）。与其它病例相比，这些患者更可能是局部或远处转移的宫颈鳞状细胞癌。由于筛查女性患癌比例极少，因此，每年100万的女性中，只有5例能从细胞学检查中发现问题。在第一次进行联合检测后10年的随访期间，有2/3（67.9％）的女性患有癌症。
研究结论
相比单独进行HPV检测，将细胞学检查加入筛查之中，其发现宫颈癌和宫颈癌前病变的敏感度极低。在进行筛查时，单独进行HPV检测与联合细胞学进行检查，其发现宫颈癌和宫颈癌癌前病变率相似。
原始出处:
Mark Schiffman, et al. Relative Performance of HPV and Cytology Components of Cotesting in Cervical Screening. JNCI: Journal of the National Cancer Institute. Nov, 2017.
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