心血管疾病等危症——糖尿病如何管理？控制胆固醇居首位
2018-08-02 国际循环编辑部 国际循环
编者按：糖尿病是心血管疾病（CVD）的等危症，二者关系极为密切。对于糖尿病的管理，中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海长海医院邹大进教授曾结合2017版《中国2型糖尿病防治指南》提出了新“五驾马车”理论，即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗。邹教授同时指出，对于糖化血红蛋白（HbA1c，A）、血压（Blood Pressure，B）和胆固醇（Cholesterol，C）的重视
编者按：糖尿病是心血管疾病（CVD）的等危症，二者关系极为密切。对于糖尿病的管理，中华医学会糖尿病学分会副主任委员、上海长海医院邹大进教授曾结合2017版《中国2型糖尿病防治指南》提出了新“五驾马车”理论，即控制胆固醇、控制血压、血糖管理、体重管理、抗血小板治疗。邹教授同时指出，对于糖化血红蛋白（HbA1c，A）、血压（Blood Pressure，B）和胆固醇（Cholesterol，C）的重视程度，应该从既往的A、B、C转为C、B、A。那么，提出这一理论是出于怎样的考虑？将控制胆固醇放在首位的原因是什么？基于我国血脂管理现状，应如何控制胆固醇？
大血管并发症危害大，控制胆固醇应放在首位
糖尿病治疗的目的并非控制血糖，而是为了挽救生命、防止并发症和提高生活质量。实际上，对糖尿病患者生活质量和生命影响最大的是大血管并发症，即冠状动脉粥样硬化。而动脉粥样硬化的“原料”就是胆固醇，若不重视控制胆固醇而仅仅控制血糖，大血管并发症的预防就会成为空谈。就糖化血红蛋白（A）、血压（B）和胆固醇（C）的重要性而言，对生命质量影响最大的应该是胆固醇，其次是血压，最后才是糖化血红蛋白。因此，我们应该改变对糖尿病并发症治疗的看法。对于糖尿病患者，除非存在高血糖危象及其他问题，否则首先要关注胆固醇水平而非血糖水平。因为胆固醇的控制比较容易，而受药物配伍复杂等影响的血糖控制可能并不容易，所以不如先将胆固醇控制好，从而将大部分心血管危险因素压制住。然后，再将血压控制好，实现胆固醇和血压的良好控制。然而，大家通常都是先关注糖尿病患者的血糖控制，似乎血糖控制好了就万事大吉，而胆固醇和血压并未控制好。我们应该将糖尿病管理从A、B、C的控制策略转变为C、B、A的控制策略，后者对于广大2型糖尿病患者具有极其重要的意义，且易于医生掌握。临床实践中，医生需要先看糖尿病患者的胆固醇是否达标，再看血压是否达标，最后再将血糖控制好。血糖发挥的是破坏内皮的先锋队作用，但最终攻城掠寨的还是胆固醇，因此我们要将胆固醇控制放在糖尿病管理的首位，这样才能对血管并发症达到非常好的控制效果。
应用他汀是控制血脂水平的最有效措施
血脂包括胆固醇和甘油三酯（TG），前者又包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。TG和HDL-C可以通过生活方式改善，但LDL-C是内源性合成的，一旦升高，无法通过生活方式干预来控制。此外，外源性胆固醇仅占总胆固醇含量的15%左右，大部分胆固醇都是内源性的。因此，若不使用药物，仅依靠生活方式干预改善胆固醇是不太可能的。很多人对于胆固醇管理存在认识误区，认为不吃油或减肥就会使血脂水平恢复正常。实际上，上述生活方式干预对于LDL-C的控制效果甚微。多年来他汀治疗的证据已充分表明，应用他汀将胆固醇水平降至目标值即可获得非常理想的结果。所以，对于胆固醇升高，我们不要指望生活方式干预，而是要马上吃药。
中等强度他汀氟伐他汀钠缓释片的应用优势
《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》提出中等强度他汀起始治疗是基于：①大部分中国2型糖尿病患者血脂异常时的胆固醇水平明显低于欧美人群；②中等强度他汀治疗就可使绝大多数患者的LDL-C水平达标，无需像国外那样采用高强度他汀治疗。此外，高强度他汀治疗可增加糖尿病发生风险，并导致肝功能异常、肌无力及肌肉疼痛等副作用。所以，对于大部分血脂轻度偏高的中国人群而言，没有必要采用高强度他汀治疗。
2型糖尿病患者的血脂异常不仅仅是LDL-C增高，还常伴有TG增高及HDL-C下降，即血脂异常的三联征。其中，LDL-C增高对动脉粥样硬化的损害作用更强。对于这种血脂异常，需要选用综合效果更好的中等强度他汀。Bevilacqua M等的研究表明，氟伐他汀钠缓释片80 mg对于LDL-C的控制效果与阿托伐他汀20 mg相当，且前者升高HDL-C的效果更强。PROBE研究显示，与辛伐他汀比较，氟伐他汀钠缓释片对2型糖尿病患者脂质三联征的所有成分均有明显改善。目前除了LDL-C，TG/HDL-C比值也用于评估CVD风险。一种药物若能实现对LDL-C、TG及HDL-C的管理，则会为2型糖尿病患者带来更好的获益。因此，我们要将2型糖尿病患者的血脂管理放在首位，将血脂异常三联征共同控制好，这是现在对2型糖尿病患者血脂异常管理最重要的认识。
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学习了，谢谢分享。
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