一块砖头引发的破伤风医案
2018-04-22 钟艳宇（北京大学人民医院） 北京青年报
破伤风，可谓人人尽知；但，预防破伤风的事你知道吗？其实，不仅老百姓回答不了这个问题，而且很多临床医生也不见得能拿到分数。破伤风的预防，在世界上多个国家已经有了指南，而我国，还只能到教科书中去找答案。
关于破伤风
目前，破伤风主动免疫在基层预防门诊接种，而被动免疫由各医院急诊科完成，使得破伤风防治在一定程度上脱节，致使临床医生对破伤风的预防并不规范。近期，有丰富创伤救治经验的北京大学人民医院急诊科、创伤救治中心副主任王传林教授，联合各学科多位专家完成了《中国破伤风免疫预防专家共识》，并对破伤风的预防进行了详实解读。
让我们来看看下边的故事
河北老王，今年50岁，年还没过完就摊上大事了，命悬一线。
除夕夜全家团聚，排行老二的老王也赶回家中。一大家子老老少少好不热闹，几大桌子的盛宴更是妯娌们的辛勤杰作。一年到头难得见面的几个兄弟团坐一桌，推杯换盏，把酒言欢。谁知酒过数巡，老王和三弟为点鸡毛蒜皮的事情竟然动了气，老王三弟随即从院子里抄起一块脏砖，照着老王后脑就是一下……
加上酒劲，老王一时没反应过来，呆了一会儿伸手向后脑摸去，一手的鲜血，淋漓不尽。家里人见状，赶紧找了块毛巾按住了伤口。很快血止住了，老王生着闷气回家了。
第二天酒醒了，老王看看伤口有点渗血，自己随便用碘酒擦了擦。昨晚的事，怎么也想不通，索性继续躺在床上生闷气。家里人看伤口也没继续出血，都没再当回事。
到了初八一早，儿媳妇发现有些不对，老王脖子发硬，嘴仅能张开一指宽，脑子清楚，却说不出话来……看着老爸在笑，儿媳嚷道：妈，我爸笑得好吓人！
到了下午，老王背开始向后抽，五六分钟一次，一抽就是1分钟，难受的老王在床上翻滚着，媳妇上床去扶他，一摸全身是汗，赶快喊来儿女说：你爸不对，赶紧去医院！
到了当地医院，头部CT未见异常，老王却抽搐不停，异常痛苦，当晚凌晨1点多送到北京大学人民医院急诊。
毒素猖狂，肆虐攻击中枢神经系统，老王痛不欲生
人民医院急诊科接诊老王时，他已经是苦笑面容，张不开口，言语不清，颈项强直，大汗淋漓，心率快，血压不稳，并出现了吞咽困难，全身肌肉阵发性抽搐。抽搐的肌肉将老王的身体狠狠地向后扳，值班医生第一反应——“角弓反张”。
经询问，老王平常不抽烟，既没遗传病，也没三高，身体挺好的，只是八天前挨了一板砖。
接诊医生在家属的指引下，看到了老王头后右侧，一个不足6厘米的伤口，表面已经血痂覆盖，触之有波动感。为了进一步清理创伤，接诊医生轻轻揭掉上面这层暗黑色的血痂，伤口已被脓液覆盖，结合老王的“苦笑面容”“角弓反张”，接诊医生考虑：破伤风。
如此严重症状的破伤风患者并不多见，接诊医生在给病人进行破伤风免疫球蛋白注射、伤口清创处理的同时，还通过北京大学人民医院严重创伤救治体系启动了上报流程。医院急诊科、创伤救治中心副主任王传林通过了解病情，马上联系重症监护病房，给患者腾出一个单独的病室，以最快时间将老王转移了进去。
此时的老王，已经全身不间断抽搐了近20个小时，致使自主神经功能紊乱，如同没有停息持续在做器械锻炼，大量出汗、肌肉受损，加上面部肌肉痉挛不能张口、不能进食，身体水电解质平衡呈失衡状态，进而出现尿量少、血压低、心率快、呼吸困难等病危表现……老王本人却神志清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神经功能紊乱带来的痛苦，生不如死！
破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，需要采取积极的综合治疗，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。
为了避免老王因呼吸衰竭死亡，在告知了家属相关风险和预后情况之后，重症监护室（ICU）为老王进行了气管插管接呼吸机给予辅助呼吸，避免喉肌、膈肌、肋间肌痉挛引起的呼吸困难造成窒息；持续心电血氧血压监测，密切观察生命体征和血压、血氧变化；留置尿管严格观察尿量；开放静脉通道给予消炎、镇静、补液及营养支持治疗……ICU医护团队有序地为老王进行生命支持，希望老王能挺过“鬼门关”……
中毒至深，多学科专家会诊与毒素周旋
老王入住ICU已经有24小时了，虽说用了镇静药，但稍有点声音，全身还会不自主地抽搐。从病发到现在，仅1天，老王却因大量出汗、长时间抽搐，人已经明显消瘦了。
虽然接诊医生及时对伤口进行清创处理，消除了破伤风梭菌的来源，也注射了昂贵的破伤风免疫球蛋白（TIG），对在老王血管里肆虐的破伤风痉挛毒素进行了中和，并进行了消炎、镇静、补液等对症支持治疗。但还有更多的风险在等着老王：不可逆的中枢神经系统中毒引起的骨骼肌持续抽搐，除可引起横纹肌溶解致使体内肌酸激酶急剧上升，还可能造成肌断裂、骨折、肾功能衰竭……同时，由于颅内调节肌肉舒张的部位被直接攻击中枢神经系统的破伤风痉挛毒素封死，TIG的注射只能抵抗在血管里肆虐的破伤风痉挛毒素，对攻击神经系统的痉挛毒素毫无办法。此时只能通过生命支持，尽可能地维持老王的生理机能，依靠老王自身的代谢，把毒素清除干净。
而在等待清除病毒的这个过程中，医务人员的重要任务是尽全力让病人活下来。
为此，医院组织来自急诊外科、麻醉科、神经内科、神经外科、ICU的专家到重症监护室进行紧急会诊，一起商讨老王的救治方案：
1.老王入住ICU病房单人病室，有利于生命支持和康复，环境应尽量安静，避免声光刺激，减少痉挛发作。
2.控制和解除痉挛：这步是治疗过程中很重要的一环，采取冬眠+肌松治疗，交替使用镇静、解痉药物，持续低剂量泵入，在保证呼吸平稳的前提下，让老王安静下来，以减少老王的痉挛和痛苦。
3.监测肌酸激酶同时注意液体平衡，保证液体入量，防止横纹肌溶解。
4.继续青霉素、甲硝唑抗炎治疗，抑制破伤风梭状杆菌繁殖，尽可能调拨TIG中和血液中的游离毒素；尝试寻找还在生产破伤风类毒素疫苗的厂家，为激活老王的主动免疫应答机制寻找机会。
5.继续做好伤口处理，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行，彻底清除坏死组织、异物等。
6.防治并发症，如若老王抽搐频繁、药物又不易控制，应尽早行气管切开，以便改善通气，防止窒息、肺不张、肺部感染；勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；专人护理，防止意外。
7.营养对症治疗，补充水与电解质平衡，必要时可采用中心静脉肠外营养。
对破伤风，别小视，这些你真的该知道
当天，看到王传林老师为患者转发的募捐微信：在临床工作了不少年，因专业的关系，经常接触到外伤伤口，其中破伤风病人并不罕见，而包括很多医务人员在内的广大民众，并没完全了解它，每每看到因“小”伤口花“大”价钱，仍救命无助时，非常痛心。所以完成专家共识，期望能帮助到各位正确认识这个并不小的病，但愿世间人无病，宁可架上药生尘。
王传林老师对《专家共识》做了详实解读。
1.破伤风到底是怎么回事？
破伤风，是以芽孢形态广泛存在于大自然的破伤风梭状杆菌，在机体缺氧、感染的环境下进入机体，变成滋养体，分泌毒素，从而引起的一种急性中毒性病死率高的人畜共患病。在临床上常以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征，它是目前唯一一种可以用疫苗预防的非传染病。需要重点说明，破伤风不经空气传染，是中毒性疾病，或者可以说是感染性疾病造成的中毒。
2.什么情况下可能会得破伤风？
有外伤都有发生破伤风的可能性，尤其是伤口大而深、损伤严重、有污染化脓的更应该加强防范。但一些不被注意的外伤，如剔牙、掏耳朵、擦破肛门等也有可能引发破伤风。
（1）皮肤黏膜破损伤口均有可能（各种类型和大小的创伤都可能受到污染）。
（2）典型的高风险有污染加感染伤口，比如：开放性骨折、含铁锈或土壤的伤口、小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤；手脚刺伤后，以泥土、香灰、柴灰等土办法敷伤口止血。
（3）非典型的外伤史：局部皮肤摩擦伤、轻微划伤、牙龈感染、出血、溃疡、脓肿等。
（4）不洁分娩的产妇和新生儿（这种情况目前不多了）、非正规的人工流产术、中耳炎、压疮、拔牙及宫口放避孕环、吸毒人员。
（5）容易忽视的：动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等。
（6）甚至有些病人发病后仍找不到明显的伤处，外伤很轻微，不典型或无明显外伤史发生破伤风的占39.1%。
3.破伤风的致病因素：破伤风梭状杆菌
破伤风梭状杆菌是一种厌氧性革兰氏阳性杆菌，在自然界分布非常广泛（土壤里、灰尘中、人或动物的粪便中等均可以发现它的存在），但请不要恐慌，它平时是以芽孢的形式存在的。
但有伤口不做处理时，很容易被大自然中存在的细菌侵入感染，在伤口缺氧的条件下，大自然广泛存在的破伤风梭状杆菌（芽孢）就会侵入伤口，开始发芽繁殖（称滋养体），滋养体继而分泌两种外毒素——破伤风溶血毒素、破伤风痉挛毒素；其中破伤风溶血毒素与发病无关（仅在局部感染中发挥作用，对破伤风临床症状关系不大），而破伤风痉挛毒素才是引起破伤风一系列临床症状的最主要神经毒素。
4.破伤风痉挛毒素，是目前已知最强的毒物
破伤风痉挛毒素，人致死量是2.5ng/kg（ng即纳克，1微克=1000纳克）
该毒素可通过三个途径到达大脑：①伤口经过细菌感染分泌毒素，首先由神经纤维的间隙逆神经突触播散，到达脊髓前角，上行达脑干；②也可通过淋巴液转运到血流中，广泛扩散到组织中，使毒素广泛被神经-肌肉结合处不可逆地摄取，运到大脑；③毒素可直接入血，造成全身播散，周围神经摄取毒素，快速到达中枢神经系统。
破伤风痉挛毒素进入大脑后，封闭大脑对肌肉舒张的调节器，造成强烈的收缩，也就是说，毒素通过干扰各种神经递质释放，包括抑制性介质释放，因此缺乏神经兴奋的抑制性介质及抑制性神经元协调作用，致使伸肌和屈肌同时强烈收缩，肌肉强直。
病人表现包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌，造成张口困难和牙关紧闭，腹肌硬如板状，颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在，病人常因面肌痉挛表现为皱眉、“苦笑”脸；因咽肌痉挛造成喉头阻塞、吞咽困难、呛咳；呼吸肌和膈肌痉挛造成呼吸困难、发绀、呼吸骤停；膀胱括约肌痉挛造成尿潴留。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
5.破伤风的潜伏期有多长？
破伤风的潜伏期有长有短，短的两三天，长的可达3周，甚至几个月。但大多数情况是30天之内。潜伏期与病情的危重程度呈相关性，外伤处离中枢神经越近，潜伏期越短，病情越重，反之，潜伏期长，病人相对会轻些。通常7天内发病病情严重，超过10天的相对要轻一些。
6.出现了这些，你可能患上了破伤风
凡有外伤史或感染化脓病灶史；出现肌肉紧张，首先表现为颜面、咽喉、颈、背腹及四肢肌肉酸痛痉挛、张口不易、言语不清、吞咽不便等；出现牙关紧闭，张口困难的强烈提示。
7.哪些人，可能不得破伤风？
1988年开始，我国开展了注射百白破疫苗覆盖率90%以上的行动。这样，88年后出生的人，生后三、四、五月各打一针百白破，1岁半加强一针，6岁再打一针百破，打过此三次共5针的人，体内产生足够抗体，并形成记忆免疫，可至少维持10年，能够防范破伤风的发生，使破伤风的发生变得越来越少了。
8.哪些人，患破伤风的可能性大？
1988年以前出生没注射过全程破伤风疫苗的人。
88年之前出生的人群，特别是78年之前的，因我国百白破疫苗覆盖率不足，尤其是农村的老人，因没有注射或没有注射全程的疫苗，体内没有破伤风抗体，对破伤风没有抵抗力。而破伤风细菌以无害的芽孢形式广泛存在于大自然中，而它一旦进入伤口，在缺氧环境下，会被“唤醒”变成滋养体，分泌毒素，造成机体中毒而发病。
9.打过破伤风疫苗的人，还会得破伤风吗？
这个得看注射后的时间：
①如果注射后的5年内，体内抗体充足，不用担心破伤风。
②注射后5-10年，体内有抗体，但水平会有所下降，不放心的患者（伤口深、污染重）可以考虑补打一针破伤风疫苗；可以快速产生抗体，而避免破伤风的发生。
③注射后10年以上者，体内抗体水平较低，建议处理伤口同时，要补打破伤风疫苗。
10.破伤风疫苗、破伤风针，傻傻地分不清？
破伤风疫苗是以破伤风梭菌经培养提取梭菌产物破伤风痉挛毒素，并进行毒性封闭脱毒，制得的破伤风类毒素作为抗原，注射于人体后，可产生相当多的抗体，常被称为主动免疫，即主动促使人体产生足够的抗体，获得足够的免疫力。
破伤风针是个俗称，常用的有两种，破伤风免疫球蛋白（TIG）和破伤风抗毒血清（TAT），是最常用的被动免疫制剂。用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。TAT能引起过敏反应，所以在注射前必须先做过敏试验。两个均属于外源的抗体，注射后起中和体内游离的破伤风病毒作用，但维持时间短。
11.什么是主动免疫，什么是被动免疫？
（1）主动免疫：通过注射破伤风疫苗，使人体产生抗体以达到免疫目的，被称为基础免疫。通常前后共注射三次：首次肌肉注射0.5ml，间隔一个月再注射0.5ml，7个月再注射0.5ml，三针后可获得较为稳定的基础免疫力，这种免疫力可保持10年。以后每隔5年追加注射一次（0.5ml），便能保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的人，伤后不需注射破伤风针，只要注射破伤风类毒素疫苗0.5ml即可获得足够免疫力。
（2）被动免疫：该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风免疫球蛋白（TIG）和破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂。
12.破伤风预防最重要的是什么？
破伤风的预防最重要的是伤口的处理。老王发生了破伤风，就是没有处理伤口。通常正确的做法是：注射破伤风疫苗主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。
外伤后破伤风预防的根本是规范处理伤口，其作用：①最大可能消除残留细菌；②消除形成缺氧及感染的环境，即使少量细菌留在伤口，人体可以清除掉。
在我国，破伤风预防存在四大误区
误区一：外伤不管什么情况一律应用破伤风针
①创伤后一律应用破伤风抗毒素（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）的被动免疫；②有限医疗资源造成巨大的浪费。
误区二：该应用时却不应用
某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等很少考虑到有破伤风感染的可能，临床医生未想到有破伤风的风险，未进行破伤风主动免疫。
罹患该类损伤疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时要接种破伤风类毒素（即单价破伤风疫苗），促使其产生长期抗体，得益长效保护。
误区三：24小时之内才有效
破伤风抗毒素外伤后24小时之内用才有效，超过24小时不给用
破伤风潜伏期3天至数周，多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用，都能起到预防作用
通常TAT可持续4-5天，TIG 2周左右，临床上应强调尽快使用（伤口脏，高风险的伤口、未注射过破伤风疫苗的甚至可以一周后再打第二次），但只要未发病两周内应用，都应视为有预防作用。对于部分潜伏期长的患者，仅靠破伤风抗毒素来预防是不现实的，需要考虑加强接种破伤风疫苗来激活患者对破伤风的主动免疫应答机制。
误区四：用破伤风抗毒素后就不会患破伤风
除了老百姓，很多医务人员也是这样认为的，打了破伤风针，产生抗体了，就不会得破伤风。这个观念是错误的。
破伤风针是单纯外源的抗体，维持时间很短，只能维持几天或几个小时，但破伤风的潜伏期可以是三周，甚至更长时间，仅注射破伤风抗毒素是不能保证不得破伤风的。只有注射过三针疫苗，体内产生足够抗体，才能确保不得破伤风。
被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力，持久的免疫力是依靠破伤风疫苗在体内产生的主动免疫。
接触破伤风病人会被传染吗？
看来，大家真是需要正确认识破伤风啦，破伤风是目前为止唯一一个可以用破伤风疫苗预防的中毒性疾病，它不经空气传染，是一个因外伤感染造成伤口细菌分泌毒素引起的中枢神经系统中毒性疾病。
破伤风杆菌大自然里到处可见，但是以芽孢形式存在，正常情况下不会对人体造成伤害。所以破伤风病人是不传染的，但接触破伤风病人伤口的物品，需要严格消毒，因为破伤风杆菌芽孢很难消灭，需要高温高压来灭菌。
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破伤风是绝对要引起重视的!
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破伤风现状不容小觑
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