2018欧洲高血压指南发布！郭艺芳教授的点评如此精彩！
2018-06-11 佚名 医师报
西班牙当地时间6月9日，2018 欧洲高血压学会（ESH）年会召开，会上发布了由ESH和欧洲心脏病学会（ESC）共同制定的ESC-ESH 2018高血压指南。
会上，众多高血压领域大咖分享了新指南的更新要点。
高血压的定义
波兰格丹斯克医科大学Krzysztof Narkiewicz教授介绍了高血压的定义。
高血压定义
新指南中高血压的定义并未改变，沿用2013年ESH指南的标准，即140/90mmHg作为诊断界值。动态血压和家庭血压的定义也未改变。
诊室血压和诊室外血压测量
西班牙瓦伦西亚大学Josep Redon教授介绍了血压测量（诊室血压和诊室外血压）的内容。
动态血压监测（ABPM）具有提供更强的预后证据、测量夜间血压、测量结果为真实世界血压、记录更多信息（包括短期的血压波动性）等优点。家庭血压监测（HBPM）具有可排除诊室影响、相对容易操作、实现患者充分管理、易于重复、可评价长期血压波动性的优点。
因此，新指南特别推荐ABPM和HBPM用于诊断白大衣高血压、隐匿性高血压等（IA类推荐）。
高血压的总体风险分层
意大利布雷西亚大学Enrico Agabiti Rosei教授介绍了高血压的总体风险分层。
新指南更新主要在以下几个方面：突出危险因素和靶器官损害评估的重要性；强调各靶器官损害的敏感性和可重复性及预后价值，其中颈动脉内中膜厚度（IMT）的地位由于其敏感性及可重复性等较低而明显下降；对于不合并冠心病的患者，推荐使用SCORE评分系统进行风险评估；新增诸如腹部B超对肾脏评估以及认知功能评估等新靶器官评估指标。
靶器官损害（HMOD）包括动脉僵硬度、心电图或超声检测的左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿、中/重度慢性肾病（CKD）、踝臂指数<0.9，晚期视网膜病变等。已知合并的心脑血管或肾脏疾病包括脑血管病、CAD、心衰、外周动脉疾病、房颤等。
评估靶器官损害需进行的基本检查包括心电图、尿白蛋白肌酐比值、血肌酐及eGFR、眼底检查；更进一步包括超声心动图、颈动脉超声、腹部超声、PWV、ABI、认知功能评估、脑部的影像学检查等。
SCORE系统的10年心血管风险分类如下：10年SCORE评分≥10%为极高危，包括明确的心血管病、有合并症的糖尿病、严重CKD；10年SCORE评分5%~10%为高危，包括单个危险因素（尤其是胆固醇）显着升高、3级高血压、大多数的其他糖尿病患者、高血压伴LVH、中度CKD；10年SCORE评分1%~<5%为中危；10年SCORE评分<1%为低危。
推荐对未因发生心血管病、肾病、糖尿病、高血压性LVH或单个危险因素显着升高而处于高危或很高危的高血压患者，使用SCORE系统进行心血管风险评估。
降压治疗起始水平
西班牙ComplutenseLuis M. Ruilope教授介绍何时开始降压治疗。
启动降压治疗的时机
对于正常高值血压、1级到3级高血压患者，强调改善生活方式；正常高值合并心脑血管病者，尤其是合并冠心病的极高危患者，考虑在改善生活方式的基础上行药物治疗；1级高血压合并心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和极高危患者应立即行药物治疗；未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危-中危患者如果生活方式调整3~6月后血压不能达标，也应行药物治疗；2级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，均应立即启动药物治疗，并改善生活方式，治疗后再对血压进行评估。
对于健壮的65~80岁的老年患者，当收缩压为140~159 mmHg时，推荐进行药物治疗并改善生活方式；对于收缩压>160 mmHg的健壮老年患者（即使年龄>80岁），也推荐行药物治疗，并改善生活方式；对于虚弱的老年患者，只要能够耐受，也应考虑行药物治疗。新指南对高龄老年人的降压治疗不再保守，老年患者启动药物治疗的阈值和治疗目标均降低，重点考虑生物学年龄而非实质年龄，如果患者能耐受治疗，则年龄不是限制因素。
降压目标值
意大利米兰比可卡大学Giuseppe Mancia教授介绍了降压治疗的目标值。
血压控制目标的推荐
新版推荐所有患者的第一个降压目标均为<140/90 mmHg，包括老年人，推荐等级为ⅠA；如耐受降压治疗，大部分患者可降至130/80 mmHg，甚至更低；所有高血压患者均可考虑将舒张压降至<80mmHg。
对于<65岁的患者，推荐收缩压目标是120~ <130 mmHg，对于≥65岁的患者，推荐收缩压目标是130~ <140 mmHg，即随着患者的年龄增加，推荐的目标值有所上升。
推荐糖尿病患者的收缩压目标为130 mmHg或者更低，但前提是患者耐受，另外要密切监测不良事件；CKD患者的目标血压是130~ <140 mmHg；卒中/TIA后患者的目标血压是120~ <130 mmHg。
生活方式改变
西班牙巴塞罗那Barna诊所AntonioCoca教授报告了生活方式改变的内容。
新指南强调生活方式的改变，包括限盐、适量饮酒、足量的蔬菜水果、控制体重、体育锻炼及戒烟。具体包括：盐摄入量<5 g/d；男性饮酒每周不超过14单位（1单位=125 ml红酒或250 ml啤酒），女性不超过8单位，且避免一次性大量饮酒；体重控制应避免肥胖（BMI>30，腰围男>102cm，女>88 cm），维持健康体重（BMI 20~25）及腰围（男<94 cm，女<80 cm）；对于不同等级的高血压，改变生活方式均可作为初始治疗的一部分。对于血压处于正常高值，或者低危且无靶器官损害的高血压患者，可单纯改变生活方式作为初始治疗方式，其余高血压患者的初始治疗中仍应包含药物治疗。
高血压药物治疗流程
英国莱斯特大学Bryan Williams教授介绍了高血压药物治疗流程。
新指南对于无高血压并发症的患者推荐三步法降压治疗：双药联合（ACEI/ARB+C， ACEI/ARB+D）； 进一步增加利尿剂 或CCB；根据Pathway2研究，增加醛固酮受体拮抗剂。
具体推荐如下：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB、利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）仍是高血压治疗的基本药物（ⅠA）；对大多数患者而言，联合治疗可作为初始治疗方式，新指南推荐联合RAAS阻滞剂+CCB或利尿剂，其他组合方式根据情况也可考虑（ⅠA）；在特定情况下，可联合使用β受体阻滞剂，如心绞痛、心梗后、心衰或需要控制心率时（ⅠA）；推荐使用单片复方制剂（SPC）行初始联合治疗，老年人、低危的1级高血压（特别是收缩压<150 mmHg）例外（ⅠB））；若双药联合治疗未能有效控制血压，推荐使用RAAS阻滞剂+CCB+利尿剂（噻嗪类或噻嗪样）三药联合治疗，且推荐使用单片复方制剂 （ⅠA）；若三药联合治疗未能有效控制血压，可增加使用螺内酯，若螺内酯不耐受，可使用其他利尿剂，如阿米洛利、高剂量的其他利尿剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂（ⅠB）。
高血压器械治疗
希腊雅典Konstantinos Tsioufis教授介绍了基于设备的高血压治疗。
基于设备的高血压治疗
基于设备的高血压治疗方法未得到证实，新指南并不积极推荐使用仪器来降低血压，在积累更多的有效性及安全性证据之前，其主要用于临床研究和RCT。通过仪器降压可能对药物治疗不佳的患者有作用。肾脏去神经治疗的短期安全性良好，可降低高危、2或3级高血压患者的血压，减少用药，但均是短期研究，样本量较少，降低血压的可持续性和长期安全性还需更大规模的研究来证实。总体而言，高血压器械治疗任重道远。
特殊人群高血压治疗
德国埃朗根大学Roland E. Schmieder教授介绍了特殊人群的高血压治疗。
对于顽固性高血压，2013版指南推荐在无禁忌的情况下可考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利和α1阻滞剂多沙唑嗪。新指南推荐在此基础上加用低剂量螺内酯，如不耐受，则加用利尿剂，依普利酮、阿米洛利、较高剂量的噻嗪类/噻嗪样利尿剂或袢利尿剂，或加用比索洛尔/多沙唑嗪。
对于高血压合并糖尿病的患者，起始药物治疗的阈值是诊室血压≥140/90 mmHg，目标收缩压是≤130 mmHg，但不应低于120 mmHg。老年患者（≥65岁）的目标收缩压是130~ <140 mmHg，舒张压目标值<80 mmHg，但不要<70 mmHg。推荐以RAS阻滞剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂进行初始联合治疗。
对于高血压合并CKD的患者，降低蛋白尿应是减少心血管事件的一个替代终点，不同的文献报道不一致，还需要进一步观察。对于eGFR<30的患者，不应再使用噻嗪类利尿药，而要改用袢利尿剂。对于合并糖尿病性或非糖尿病性CKD的患者，收缩压目标为130~ <140 mmHg，应根据耐受性和对肾功能的影响及电解质情况进行个体化治疗。在降低蛋白尿方面，RAS阻滞剂比其他降压药物更有效，推荐以RAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行初始联合治疗。
对于高血压合并心衰的患者，在血压≥140/90 mmHg时考虑进行药物治疗。对于HFrEF的患者，推荐使用ACEI/ARB+β阻滞剂进行治疗，如有需要，还可使用利尿剂和（或）盐皮质激素受体拮抗剂，如血压未得到控制，可加用二氢吡啶类CCB。
对于高血压合并LVH的患者，推荐使用RAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行治疗，收缩压应降至120~130 mmHg。
对于高血压合并CAD的患者，目标收缩压是<130 mmHg，但不能<120 mmHg；目标舒张压是<80 mmHg以下，但不能<70 mmHg。推荐使用药物是β阻滞剂和RAS阻滞剂。对于有症状的心绞痛患者，推荐使用β阻滞剂和（或）CCB。
患者随访
瑞士洛桑大学M.Burnier教授报告了患者随访的内容。
启动药物治疗后，在前2个月内对患者进行至少1次随访至关重要。随访目的是评估降压效果和可能发生的副作用。随访应持续至血压达标，并在3个月和6个月时对血压达标情况进行再次确认。至少每2年内进行危险因素和靶器官损害评估。
点评
河北省人民医院副院长郭艺芳教授精彩点评
郭艺芳教授
与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从2013年底颁布的莫名其妙宽松的JNC8指南，到2017年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。
刚刚发布的2018年欧洲高血压指南与上一版（2013年颁布）指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。如其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。一部新指南放在案头，似乎能够回答关于高血压防治的各种问题。
关于欧洲新指南，人们最最关心的当然是高血压的诊断标准。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测在随后的时间里其他国家是否会仿效美国这种做法。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友——欧洲。欧洲就是欧洲，不是美国的一个州。欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。
诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85 mmHg时即考虑药物治疗，而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于65~80岁I级高血压患者的药物治疗则从IIb类推荐提升为I类推荐。
人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017版美国新指南将130/80 mmHg作为大多数高血压患者的降压目标值，而2018年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法，将＜140/90 mmHg作为多数高血压患者的初步控制目标，将140~150/90 mmHg作为老年人（无论80岁以上还是以下）的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。不同高血压患者降压目标值如下：＜65岁，120~130 mmHg；≥65岁，130~140 mmHg；糖尿病，≤130 mmHg；冠心病，≤130 mmHg；慢性肾病，130~140 mmHg；卒中或TIA后患者，120~130 mmHg。由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或TIA后患者尤其值得关注。值得注意的是，该指南对血压控制下限作出了更明确的规定，18-65岁患者血压不低于120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于130/70 mmHg。
在高血压的各种器械治疗方面，新指南在总体上持否认态度，但对于RDN手术做出了较为积极的评价，尽管不推荐其作为常规治疗措施。
对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用RAS抑制剂与CCB或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案；对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用联合应用RAS抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在120~130mmHg之间；有心梗病史者首选β受体阻滞剂与RAS抑制剂治疗，心绞痛患者则首选b-受体阻滞剂或CCB治疗。
新指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂（RAS抑制剂+CCB或利尿剂）应作为首选。两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β受体阻滞剂、或α受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将β受体阻滞剂剔除一线降压药物，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛。
正是由于欧洲指南的沉稳与中庸，其历次更新很少招致批评的声音，推测本次新指南的颁布也将如此，至少肯定的声音会显着多于质疑的声音。我国新版高血压指南千呼万唤仍不出来，先咀嚼一番欧洲指南，也是一件有意思的事情。
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