专家解读：高血压从指南到实践

    卫生组织（WHO）2005年公布的数据显示，心血管疾病是导致全球死亡事件的主要原因之一，远远超过癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及传染性疾病。非传染性疾病已经成为发展中国家和发达国家共同的负担，特别是对发展中国家的影响更为严重。

    缺血性心脏病及脑血管疾病是导致男性和女性死亡的主要心脑血管疾病。血压升高对心血管疾病死亡风险影响最为显着，其他影响因素有吸烟、高血糖、缺乏体育锻炼、超重或肥胖、高脂血症等。

    面对包括心血管疾病在内的非传染性疾病防治形势严峻，2012年世界卫生大会通过了一个全球性的目标，即力争到2025年使非传染性疾病（NID）早期死亡率减少25%。

    针对这样的严峻形势，我国曾在2010制定了《中国高血压防治指南》，本文摘选专家对该指南提出的部分要点做一介绍。最新的高血压防治修改意见也会体现在《最新版2011高血压指南》中。

    交通大学第一附属医院 牟建军教授

    更好地控制心血管疾病的危险因素，尤其是高血压，这是摆在我国临床医生面前的一大难题。

    《指南》（2010版）根据目前国际上对高血压病的最新认识进行了修订，提出以下几点建议。

    不能仅单纯降低平均血压，而应关注血压的变异性；不仅要测量诊室血压，还要关注动态血压，并鼓励患者进行家庭自测血压。

    高血压是涉及多个器官和组织的“心血管综合征”，血压读数仅是该综合征的表象之一，心血管综合征或在血压升高前就已出现。

    高血压的诊断不能仅依靠血压水平，而应考虑其心血管危险因素综合诊断与评估。

    早期降压治疗可阻断血管重塑，获得最大临床益处。

    总之，应关注本病的血管本质，倡导综合治疗。

    中国医学科学院阜外心血管病医院 党爱民

    老年高血压的治疗也不容乐观。2002年的资料显示，我国仅32.2%的老年高血压患者接受了治疗，仅7.6%的血压得到良好控制。

    定义 老年高血压指≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg。若SBP≥140 mmHg而DBP＜90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（ISH）。

    临床特点 老年高血压主要由老年动脉硬化、血管壁僵硬度增加及血压调节功能减退引起，其主要具有以下特点。

    收缩压增高。ISH占老年高血压的60%。

    血压波动大。老年高血压的“晨峰”现象（凌晨高血压）增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。

    昼夜节律异常。在老年高血压中，非杓型或超杓型患者增多，这可进一步加大高血压对靶器官的损害，增加心脑血管事件危险。

    白大衣高血压增多。在老年高血压中，假性高血压增多。

    其他特点。老年高血压常与多种疾病并存，如冠心病、心力衰竭（简称心衰）、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等。此外，老年高血压还有代谢减低、同时服用多种药物等特点。

    治疗策略

    降压目标 国内外指南均对老年高血压治疗的降压目标进行了规定。

    降压治疗原则 在降压治疗中，应遵循以下原则。

    选择理想的降压药。治疗老年高血压的理想降压药应符合以下条件：①平稳，有效；②安全，不良反应少；③服药简便，依从性好。常用的5类降压药均可选用。

    小剂量开始，逐步降压。

    慎重选药，严密观察。

    联合治疗，逐步达标。

    监测立位血压，避免体位性低血压。

    个体化治疗。

    中国医学科学院阜外心血管医院 马文君

    血压降低可减少心脑血管事件，高血压患者不仅须降压，还须降压达标。《指南》（2010版）在2005版基础上，进一步规定了伴心衰、冠心病、脑卒中等高血压患者的降压目标。下面就两种特殊人群的降压目标进行探讨。

    单纯收缩期高血压 老年高血压的治疗应强调可耐受性和个体化原则，对此，党教授已进行介绍。这里谈谈老年人中常见的ISH问题。

    对于老年高血压患者，若其DBP＜60 mmHg而SBP＜150 mmHg，可观察患者情况，无须用药；若SBP为150~179 mmHg，应谨慎使用小剂量降压药；若SBP≥180 mmHg，则使用小剂量降压药。

    伴糖尿病的高血压 因2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损，故为达到最佳的心血管获益，应在高血压早期、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时就开始强化降压治疗。对于合并血管并发症者，降压应个体化，使血压的下降和脑局部血流速度的维持达到平衡状态。不同国家指南对此类患者的降压目标做了不同规定。

    总之，高血压的血压管理应强调个体化原则，相对健康人群的血压控制应严格。对于合并临床疾病的高血压患者，较低的血压对预后有益，但更须关注其耐受性，应遵循“早一些、低一些、好一些”的原则。