李焰生：脑小血管病之认知障碍的防治策略

在23日的第四届全国痴呆与认知障碍高级讲授班及学术研讨会上，上海交通大学医学院附属仁济医院李焰生教授做了《脑小血管病之认知障碍的防治》的报告，小编在此对其报告内容进行了整理，希望对您有所裨益!

一、减少血压变异性及平稳降压治疗策略为首选

1、高血压是脑小血管病(CSVD)的最重要危险因素，降压治疗能有效预防卒中的复发，还能预防认知功能的衰退和减少痴呆的发生。根据SPS3试验结果，对CSVD的血压二级预防管理，推荐在130/80 mm Hg水平。

2、目前并不清楚何种药物最适合CSVD患者的降压治疗，因此，选择药物应综合考虑药物作用机制和患者个体情况。

二、抗栓治疗是预防脑小血管病的重要方法

1、SPS3研究显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗与单用阿司匹林治疗的两组脑梗患者主要终点事件无差异。而联合治疗组的脑出血危险是单用阿司匹林的1。9倍。该研究表明，双重抗血小板治疗效果不佳且增加出血危险。

2、日本一项研究显示，单药抗血小板治疗中，与阿司匹林相比，西洛他唑可降低缺血性卒中的发生，同时减少出血性卒中的发生，无论是疗效还是安全性均优于阿司匹林。

3、临床医生还需注意需抗凝治疗患者的出血风险。

三、他汀在脑小血管病治疗中的作用

1、他汀类药物的主要作用是降胆固醇，但同时具有多种非降脂的作用，如改善内皮功能、抗炎或神经保护等，故同样适用于CSVD患者。SPARCL亚组分析显示，强化降脂治疗可有效降低脑小血管疾病的卒中复发，但并没有像抗动脉粥样硬化那么显著。因此，合并动脉粥样硬化或房颤患者的二级预防应与动脉粥样硬化性卒中或心源性卒中二级预防一致，但应注意此类患者接受抗凝治疗和强化他汀治疗会增加出血风险，需权衡利弊。

2、而目前对单纯的CSVD患者，不推荐积极强化他汀治疗。

3、近年来的一些观察性研究显示，他汀对认知损害有影响，但尚缺乏可靠性证据，如大型随机双盲对照研究。

四、白质病变(WML)的治疗

1、改变生活方式和药物治疗能否减慢脑白质损害进展目前尚缺乏令人信服的证据。有研究显示，降压治疗高血压合并WML患者可延缓其WML进展。多数研究关注的是高血压患者的降压治疗，但有研究显示夜间血压下降与脑白质损害有关。

2、另有研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及他汀治疗或可减慢WML的进展。

3、对近期有卒中的患者，在已使用降压药的基础上，使用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)不能减少脑室旁或皮质下白质病变的进展。

五、脑微出血(CMB)的治疗

CMB是否是临床治疗靶点或仅是影像学标志尚未知。最新研究提示CMB进展与血压变异性有关，因此能有效控制血压变异性的降压药应为首选的降压治疗方案。

六、血脑屏障(BBB)的完整性

西洛他唑和双嘧达莫可能改善BBB的完整性。

七、其他治疗

1、严格控制各种血管性危险因素、纠正不良生活方式、积极治疗合并的临床血管病可有效延缓CSVD的进展，对预防VCI发生发展有益。

2、由于缺乏有效的证据支持，不推荐对CSVD患者常规进行益智类药物治疗。活血化瘀、神经营养和改善微循环的多种药物也无研究证据，不推荐上述药物治疗。

3、由于缺乏有效证据支持，不推荐对CSVD患者常规使用抗氧化剂和B组维生素治疗。