支持/姑息治疗：患者导航干预研究：显著增加转移性癌症患者早期获得支持性护理机会
2019-06-22 谢晓冬教授 肿瘤资讯
对癌症晚期患者及早给予支持性护理可以改善预后，但在发展中国家由于缺乏相关医疗资源和相关知识，实施起来颇具挑战性。在本项随机对照试验中，我们探讨患者导航干预能否有助于墨西哥转移性实体瘤患者获得ASCO指南推荐的早期支持性护理。
背景
对癌症晚期患者及早给予支持性护理可以改善预后，但在发展中国家由于缺乏相关医疗资源和相关知识，实施起来颇具挑战性。在本项随机对照试验中，我们探讨患者导航干预能否有助于墨西哥转移性实体瘤患者获得ASCO指南推荐的早期支持性护理。
方法
将新诊断的成年转移性实体瘤患者随机分配到患者导航或标准肿瘤护理两组中。在基线时，导航员使用平板电脑应用有效的调查问卷评估患者对支持性护理的需求，包括抑郁、焦虑、疲劳、疼痛、护理人员负担等方面。在患者导航实施组，由一个多学科团队制定并实施个性化的支持性护理计划，包括姑息治疗、物理治疗、老年病学、心理学、精神病学方面的治疗。主要研究终点是获得早期支持性护理，定义为在诊断后的前3个月接受支持性护理。次要研究终点包括提前完成指导性治疗(根据墨西哥法律，预期生存时间为6个月的患者)，支持性护理需求的变化，以及应用FACT-G评估生活质量的变化。
结果
133例患者(中位年龄60岁，范围23-93岁；52%男性)被随机分成两组，66例在患者导航组，67例在对照组。其中61%是胃肠道肿瘤患者。在患者导航组中94%的患者完成了基线评估，并接受了导航员的治疗推荐。3个月后，37例患者死亡或失访(16例患者导航组，21例对照组；p = 0.45)，96例患者完成了研究评估。患者导航组73%的患者和24%对照组患者接受了支持性护理干预(p，0.01)。在患者导航组，29名符合条件的患者中有48%提前完成指导性治疗，而在对照组中符合条件的患者没有一例提前完成指导性治疗(p，0.01)。在3个月时，患者导航组中的患者出现中度/重度疼痛的人数明显低于对照组(10 vs 33%，p =0.006)。患者导航组和对照组中患者出现其他症状或FACT-G评分(76 vs 76.3，p =0.46)并没有显着差异。
结论
在发展中国家，患者导航干预可显着增加转移性癌症患者早期获得支持性护理的机会，完成指导性治疗，并可改善对疼痛的控制。临床试验信息：NCT03293849。
专家点评
在发展中国家，出于对社会、经济和医疗资源等方面的多重考虑，晚期癌症患者的治疗需要更加多元化，临床医生不仅要重视合理应用有限的药物和方法，更要加大支持治疗所占的比重，在治疗理念上寻求突破。在标准肿瘤治疗基础上，寻找和优化姑息和支持治疗的策略，整合患者护理的心理和精神内容，提供高效的支持服务系统，缓解患者的疼痛和其他并发症状，提高患者生活质量，协助患者家庭应对疾病所带来的变故，使其尽可能过上积极的生活。医护人员一方面要关注疾病对患者和护理者生活质量的影响，另一方面更要关注医疗服务对患者和护理者生活质量的影响。考虑到经济负担可直接影响患者的诊疗依从性，从而严重影响患者的预后和生活质量，国内外学者提出“患者导航”的概念。作为一种新型癌症患者协调性照护模式，患者导航旨在为患者提供诸如健康检查预约、资源共享、专家咨询等服务，对患者生理、心理、社会等多方面的障碍进行干预和指导，实现以患者为中心的可持续性癌症照护。
2016年Battaglla对4675名乳腺癌患者数据进行回顾性分析，以明确患者导航对筛查结果异常患者的疾病确诊依从性的影响，发现干预组患者及时进行疾病确诊的依从性显着高于对照组。患者导航可显着提高筛查结果异常的低收入癌症患者及时进行疾病确诊的依从性。2017年Castald一项研究指出，在对117名低收入、低医疗服务水平的少数民族乳腺癌患者进行患者导航，为患者进行健康教育，提供医疗、经济咨询、电话随访等导航服务，干预组的治疗依从性（化疗、放疗、内分泌治疗）显着高于对照组。
来自墨西哥的这项研究表明，在发展中国家患者导航干预可显着增加转移性癌症患者早期获得支持性护理的机会，完成指导性治疗，并可改善对疼痛的控制，在提高患者诊疗依从性方面同样具有积极的意义。我国是世界上最大的发展中国家，也存在大量低收入及医疗条件较差的癌症患者，由于经济和医疗水平发展的客观制约，患者导航模式对提高我国晚期癌症患者照护水平也有着非常重要的借鉴意义。
谢晓冬主任医师、教授、博士生导师，北部战区总医院全军肿瘤诊治中心主任 首席专家，中国抗癌协会理事，中国临床肿瘤学会CSCO理事，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤姑息治疗与人文关怀分会（CAHPC）副主任委员，中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会副主任委员 ，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常委，CSCO前列腺癌专家委员会副主任委员，CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委，CSCO肾癌专家委员会专家，CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会专家，全军肿瘤学专委会副主任委员，中国医师协会肿瘤医师分会常委。
刘兆喆副教授 副主任医师 硕士研究生导师，北部战区总医院全军肿瘤诊治中心 ，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会常委，全国中西医肿瘤防治专委会常委兼青委会副主任委员，辽宁省中医药学会淋巴水肿综合治疗专业委员会副主任委员，辽宁省抗癌协会化疗专业委员会常委，日本静冈国立癌中心访问学者，奥地利健康管理技术委员会(IHM)国际淋巴水肿治疗师，一项通过患者导航干预增加发展中国家转移性癌症患者早期获得支持性护理机会的随机对照试验，第一作者： Enrique Soto Perez De Celis，萨尔瓦多国家医学和营养研究所，墨西哥城.
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