患者男性，65岁，广东人，农民，因尿频、尿急、尿痛伴全程肉眼可见血尿半年3月23日入院。
患者半年前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴数次间断发作的全程肉眼可见血尿，无寒战、发热，无腰部疼痛，在当地医院就诊，拟“泌尿系感染”予抗炎处理（具体不详），上述症状缓解，但很快又复发。于当地医院继续按“泌尿系感染”治疗，但病情继续进展，尿频、尿急加重，且出现全程肉眼可见血尿的次数增多、间隔变得频密，有时有小血块排出。遂来我院就诊，现为进一步诊治收住入院。患者起病以来无明显排尿困难，夜尿1-2次，无低热、乏力、盗汗，最近食欲、胃纳一般，无明显体重减轻。
体检：T36．8℃，P80次/分，R22次/分，BP18/11kPa。发育正常，营养一般，神清，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结无脚大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无形，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心率80次、分，心律整齐，未闻病理性杂音。全腹平软，无压痛、反跳痛，全腹未及包块结节，肝、脾肋下未及，Murphy’s sign（－），移动性浊音（－），肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，关节无畸形、红、肿，生理反射存在，病理性神经反射未引出。
专科情况：双肾区平坦，未扣及肿物，无叩击痛。双输尿管行程无压痛。膀胱区不胀，有轻微压痛，未扣及肿块。外生殖器发育正常，双睾丸、附睾未扪及结节，双精索静脉无曲张。肛门指检：入指顺利，前列腺大小约5cmx4.5cm，质中，表面光滑，无压痛，中央沟变浅，指套无染血。
实验室检查
血常规：血红蛋白120g/L，白细胞7.8x109。分类：中性0.70，淋巴0．30，血小板158x109/L。
尿常规：蛋白（－），白细胞（＋），红细胞（＋＋＋＋）。
血生化、肝功能、凝血三项、血沉、心电图均正常。
胸片：左肺尖部陈旧性肺结核。
讨论
实习医生A：本例的病情特点：①男性，65岁；②既往有肺结核病史；③尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状伴全程肉眼可见血尿半年；①曾按泌尿系感染治疗，无效；⑤无排尿困难、夜尿增多；⑥无低热、乏力、盗汗、体重减轻；⑦体检：膀胱区轻微压痛，前列腺增大；⑧血常规正常，尿常规：红细胞（＋＋＋＋），白细胞（＋）；⑨胸片：陈旧性肺结核；⑩血生化、肝功能、凝血三项、血沉、心电图均正常。
教师：根据这些特点，我们应考虑哪几种疾病？
实习医生B：患者有全程肉眼可见血尿，提示血尿来源于膀胱颈以上部位，再结合病历特点应考：①前列腺增生症。患者为一老年男性，有尿频、尿急，肛门指检提示前列腺增生，且前列腺粘膜上皮毛细血管充血及小血管扩张并受增大腺体的牵拉，当收缩时可出现血尿，当继发感染或结石时，血尿加重。故前列腺增生的诊断应该成立。但对有全程肉眼可见血尿，且逐渐加重的老年患者，我们还应考虑是否存在泌尿系肿瘤的可能；②泌尿系肿瘤。患者为一老年男性，有膀胱刺激症状和全程肉眼可见血尿，按泌尿系感染治疗，病情不仅未见好转，反而加重，尤以血尿明显，故该患者我们要考虑合并泌尿系肿瘤，尤其是膀胱肿瘤的可能；③泌尿系结核。患者既往有肺结核病史，且尿频、尿急、尿痛、血尿为泌尿系结核的典型症状，多数因为肾结核继发膀胱结核引起，而结核性膀胱炎对一般抗炎治疗无效。但患者无结核的全身症状：低热、乏力、盗汗、消瘦，血尿明显，有血块，尿常规中以红细胞增多为主，血沉正常，故该患者患尿系结核的可能性不大。
教师：那为了明确诊断，我们还应该进行哪些辅助检查呢？
实习医生C：我认为可考虑B超和膀胱镜检查。B超具有图像清晰、使用方便，且无痛、无损伤及费用较低的优点，使用时可清楚地显示被检查器官各个断面的声像图，对病变的部位、范围，鉴别肿物的性质有重要的价值。膀胱镜检查是泌尿生殖系统疾病检查的常用方法，它能全面视膀胱内情况，如：有无肿瘤、结石、出血点，若见到有输尿管开口喷血，则可明确血尿是来源于该侧的上尿路，更重要的是能进行组织物活检，明确诊断。
教师：我这里有该患者的B超和内镜＋病理检查结果，请实习医生D读一下。
实习医生D：B超结果：①膀胱三角区及右侧壁各有一肿物，考虑膀胱癌：②前列腺增生症；③右肾积水、右输尿管扩张。膀胱镜检查结果：膀胱三角区右输尿管开口附近有一约2cm×1.5cm的结节状肿物，表面有凝血块，基底部宽，不活动，右输尿管开口不清；肠右侧壁有一1 cm x 1cm的菜花状肿物，有蒂，活动；取肿物组织送病理检查。病理结果：移行上皮细胞癌Ⅱ－Ⅲ级。
教师：对膀胱癌我们还需要做哪些辅助检查？
实习医生E：我认为还应行①排泄性泌尿系统造影。因为移行上皮细胞癌有种植和多源性的生物特性，膀胱移行上皮细胞癌有2.3％～7.4％的患者同时有上尿路移行上皮细胞癌因此在膀胱癌的诊断上，排泄性泌尿系统造影是必不可少的检查，一方面可显示膀胱癌的大小、位置，更重要的是能了解上尿路的情况；②CT检查对膀胱癌的诊断和分期是当前无创性检查的最准确的检查方法，可灵敏地查出直径1cm，甚至0.5cm的癌肿，通过测量组织密度了解癌肿性质，清楚显示癌肿浸润膀胱壁的深度，了解周围组织情况及盆腔肿大的淋巴结。
教师：同学们分析的很好，再请实习医生F读一下该患者的这两项检查结果。
实习医生F：排泄性泌尿系统造影：右肾积水，右输尿管全程扩张，右肾孟内未见充盈缺损，膀胱肿瘤。CT：膀胱肿瘤（二处），右输尿管下段扩张，周围组织正常，未见盆腔淋巴结肿大。
教师：下面请实习医生G介绍一下膀胱癌的临床分期方法及该患者的分期。
实习医生G：膀胱肿瘤的分期指肿瘤的浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的更有价值的参数。目前采用最广泛的是国际抗癌协会的TNM分期方法：T0标本内无肿瘤；Tis原位癌；Ta非浸润性乳头状肿瘤；T1粘膜下层浸润：T2浅肌层浸润：T3a深肌层浸润；T3b膀胱周围脂防浸润：T4邻近器官浸润；N1单个淋巴结转移，直径小于或等于2cm；N2单个淋巴结转移，直径2－5cm，或多个淋巴结转移，直径少于5cm；N3淋巴结转移直径大于5cm；M3有远处转移。
该患者应为膀胱癌Ⅲ期，其依据如下：①从膀胱镜的直径观察来看，膀胱三角区的肿瘤呈浸润性生长，右输尿管开口不清：②B超、CT、排泄性泌尿系统造影结果示右肾积水，右输尿管全程扩张，提示肿瘤浸润已达深肌层，影响到输尿管开口；③CT示：膀胱周围组织无浸润，无淋巴结转移。
教师：该患者的最后诊断为：①膀胱癌Ⅲ期（移行上皮细胞癌Ⅱ－Ⅲ级）；②前列腺增生症。膀胱癌有哪些治疗方法？各自的适应证是什么？该患者应选用哪种方法？
实习医生H：膀胱癌的治疗方法很多，目前仍以手术治疗为主，辅以放射治疗、化学治疗、免疫治疗的综合治疗。治疗的基本原则为：表浅性膀胱癌尽量保留膀胱，浸润性膀胱癌施行全膀胱切除术。
实习医生I：经尿道膀胱肿瘤电切术的手术适应证：原则上对膀胱镜能够达到的低级别、低分期的膀胱肿瘤都适合。
膀胱肿瘤局部切除及电灼术的手术适应证：①恶性程度低，基底部较细，直径小于3cm的浅表性膀胱肿瘤；②不能经尿道切除的浅表性膀胱肿瘤；③多发性乳头状浅表性膀胱肿瘤；④晚期膀胱肿瘤大出血，非手术治疗措施不能控制者。
膀胱部分切除的手术适应证：①不能经尿道电切的较大的局限性表浅性膀胱癌：②远离膀胱颈、膀胱三角区的孤立性浸润癌，肿瘤以外膀胱膀胱壁无原位癌者；③肠道肿瘤浸润膀壁或与膀胱壁发生粘连者。根治性膀胱切除术＋回肠代膀胱术的手术适应证：①浸润性膀胱癌和膀胱实体性癌；②多发性、复发性表浅膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈、后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜在趋势较大者。
实习医生J：膀胱内化疗药物灌注：其作用为抑制核糖核酸复制，抑制DNA合成，抑制有丝分裂，产生细胞毒性作用，还可杀伤术后残留在尿路上皮的癌细胞。故可用于表浅膀胱癌的肿瘤和预防癌肿复发。主要的副作用为药物吸收所致的全身毒性反应。常用的药物有：丝裂霉素C、吡柔吡星等。
免疫治疗：自从报道卡介苗用于膀胱灌注治疗膀朓癌有效以来，卡介苗已成为治疗表浅胱癌及防止复发的有效药物，也是人类癌肿免疫治疗最成功的范例。
实习医生K：该患者应行根治性膀切除术＋回肠代膀胱术，理由：①肿瘤有二处，其中之一位于膀胱三角区；②位于膀胱三角区的肿瘤呈浸润性，已浸润达深肌层。符合根治性膀胱切除术＋回肠代膀胱术的手术适应证。
教师：今天同学们讨论的很好，通过本例，我们要注意下面三个问题：
（1）对老年患者要注意多个疾病同时存在的可能，当用一个疾病不能完全解释其症状时，要考虑同时合并其他疾病，尤其是恶性肿缩，要做到早期诊断，早期治疗。
（2）在诊断膀胱癌时，要行B超、排泄性泌尿系统造影、膀胱镜检查、CT检查，明确膀癌有无合并上尿路移行上皮细胞癌，对膀胱癌进行准确的临床分期，对治疗和预后都有重要的价值。
（3）膀胱癌的治疗方法很多，各有其适应证，应严格掌握。对表浅的低度恶性的膀胱癌，可结合手术、膀胱内化疗药物灌注或免疫治疗，提高治疗效果。
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#诊断与治疗#
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膀胱癌真怪，明明是免疫敏感性肿瘤，为什么PD-1治疗效果不好呢？难道靶点不对？将来CD47会不会有效
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