梁媛医生：知己知彼，百战不殆---浅谈肺癌诊治方法
2017-10-20 佚名 肿瘤资讯
“肺癌”一直被人们认为是不治之症。每当我向患者和家属告知病情时，我都认为这是对我的一次考验。让患者及家属更能接受这个消息，让患者以正确积极的心态对抗病魔，是我一直追求的医患交流状态。从医多年的经历告诉我，要让患者和家属知晓肺癌的基本知识，才能更好的对抗肿瘤，正所谓“知己知彼，百战不殆”。自此，便是这篇文章的成因。
“肺癌”一直被人们认为是不治之症。每当我向患者和家属告知病情时，我都认为这是对我的一次考验。让患者及家属更能接受这个消息，让患者以正确积极的心态对抗病魔，是我一直追求的医患交流状态。从医多年的经历告诉我，要让患者和家属知晓肺癌的基本知识，才能更好的对抗肿瘤，正所谓“知己知彼，百战不殆”。自此，便是这篇文章的成因。
如今，肺癌仍是全球发病率最高的恶性肿瘤。在20世纪90年代，晚期肺癌患者的平均生存期还不足1年，而现在随着更加方便准确的诊断技术的问世，以及一代又一代治疗手段的更新，肺癌患者的生存时间得到了大大的延长。但许多患者对肺癌诊治方法的认识得不到及时的更新，依然停留在传统观念上，导致了许多误区。身为一线抗癌工作者，带领患者走出误区，科学抗癌，让更多的人从根本上获益，我们责无旁贷。我将工作中肺癌患者最关心的问题整理如下，为大家一一解惑。
不吸烟的人群就不是肺癌的高危人群吗？男性更易比女性患肺癌吗？
众所周知，约85-90%的肺癌与吸烟有关，被动吸烟也会增加肺癌发生的风险。但近年来，由于雾霾等重度污染天气的出现，肺癌的发生并不仅仅局限于吸烟者。另外，职业暴露（如石棉）、慢性肺部疾病、结核继发肺部疤痕者也与肺癌发生的危险性相关。所以不吸烟并不意味着会与肺癌的发生绝缘。
传统观念认为男性较女性肺癌发病率要高。这主要是由于男性人群中吸烟者比例更大。但近年来，也有研究提示不吸烟的女性患肺癌的危险性要比男性要高，所以单纯以性别判断肺癌发生率比较片面，还需要结合多种因素综合考虑。
如果想及早筛查肺部肿瘤，什么检查方式比较好？该从什么年龄就进行该项筛查？
现阶段国际指南均推荐将低剂量螺旋CT作为筛查肺癌的首选检查。与X线胸片相比，有高危因素的个体使用低剂量螺旋CT筛查能使肺癌死亡率降低20%。高危因素的定义为：年龄在55到74岁之间，每年吸烟30包以上的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的戒烟年限小于15年）。指南规定，上述个体应每年进行低剂量螺旋CT检查，而不在上述定义范围之内的人群不建议行肺癌筛查。
如果发现了肺部小结节，是否需要立即处理？如果发现肺部磨玻璃样改变呢？
如果在CT上发现了肺部小结节也不要惊慌，因为肺部结节需要与肺结核、肺部钙化灶等许多疾病鉴别，并不是所有肺部结节都会诊断为肺癌。此时，还需要根据其他检查结果决定下一步处理方式。同理，在发现肺部磨玻璃样改变时，要听从医师的意见，考虑是否需要随诊，定期复查，等待最佳时机再进行处理。
如果化验结果提示肿瘤标志物升高，是否意味着癌症诊断成立？
肿瘤标志物的敏感性及特异性都有待提高，即肺癌患者血中肿瘤标志物不一定升高，非肺癌者肿瘤标志物也不一定正常。所以，对于肺癌这种疾病，我们应该综合理化检查，影像学检查及病理学检查结果得出准确的诊断。
若在肺CT上发现了肺部肿块，是否可以确诊肺癌？
肺癌诊断的“金标准”是病理学检查。所以，单凭影像学不能做出肺癌的诊断。我们一般会通过支气管镜取得位于气管周围肿瘤的病理。处于肺部周边的肿块可通过肺穿刺活检取得病理。若有肺门及纵膈淋巴结转移的患者，也可以通过超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）取得病理。总之，采用非手术方法取得肺部肿物的病理的途径有很多，具体方法需要“量体裁衣”，根据不同患者肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移来决定。
现在非常热门的基因检测对于肺癌治疗有什么意义？
近年来由于靶向药物治疗优越性的逐渐显现，以探查突变基因为目的的基因测序也越来越受到人们的重视。肿瘤其实是一种基因病，肿瘤细胞的基因是在不断发生突变的，因此弄清哪些基因发生了突变有助于医生“有的放矢”。在肺癌中EGFR基因突变，ALK基因重排，KRAS基因突变等均对指导肺癌治疗有意义。
新晋的循环肿瘤细胞检测是否可以取代传统的影像学或病理学检查，成为一种方便又准确的检查手段？
循环肿瘤细胞是指从原发或转移病灶中脱离出来并进入外周血液循环的肿瘤细胞。近年来有许多研究都认为循环肿瘤细胞是恶性肿瘤患者出现术后原位复发、远处转移的重要原因，因此对其进行检测可以判断患者的预后及疗效。虽然检测循环肿瘤细胞是一种方便、创伤小的检查手段，但目前在我国尚未完全普及，而且该方法诊断的准确性还需要进一步通过研究证明。即使该法可行，也仍然综合考虑需要影像学、病理学诊断结果。
肺癌的病理类型有哪些？
目前肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类。小细胞肺癌产生于肺部内分泌细胞，约占肺癌总数的10%-15%，恶性程度高，倍增时间断，转移早而广泛，五年平均生存率不足1%。近30年，对于小细胞肺癌的研究一直停滞不前，目前早期患者主要以手术治疗为主，晚期患者以化疗为主。但仍有针对小细胞肺癌的靶向药物试验正在进行，希望不久的将来会有新药问世，突破小细胞肺癌治疗瓶颈。
非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌等。近年来，由于在腺癌及部分鳞癌患者中都发现了敏感基因突变，使这部分患者可选择的治疗手段增多，生存率也大大提高。
肺癌分期的主要依据是什么？为什么要进行分期？
目前国际上通用的分期方式是TNM分期，即通过肿瘤的大小、淋巴结的转移数量及部位、是否有远处转移对肺癌患者的病情程度进行分期。分期的目的是指导治疗，早期和晚期患者的治疗方式是不同的。
肺癌治疗方法有哪些？怎样进行选择？
传统的肺癌治疗手段包括手术治疗，放疗和化疗。现在随着医疗技术的不断进步，又增加了靶向治疗、免疫治疗等精准治疗方法。医生需根据不同患者的不同病情选择个体化的治疗方案。
一般来说，手术切除适用于早期肺癌患者（I或II期）。术前需要全面评估患者的病情，判断患者是否可以耐受手术带来的创伤，并且需要根据病变范围和患者的心肺功能储备选择最佳切除范围。
放疗主要适用于以下四种情况：
1.可切除病灶的术前放疗，有助于缩小病灶范围。
2.术后患者可根据切缘状态考虑是否需要联合放疗；
3.不可切除的原发灶的局部治疗；
4.晚期患者的姑息治疗。放疗靶区的选择、放射剂量及周期的制定都需要根据每个患者的不同情况由放疗科医生“量体裁衣”，患者和家属不需要太过紧张。
化疗是通过化学药物治疗的方式缓解病情。可用于：1.术前缩小病灶范围；2.I期、II期患者术后化疗有助于提高预后；3.晚期患者进行化疗延长生存期。近十年，由于新型抗肿瘤药物的不断更新，化疗的历史地位受到了严重的威胁，但目前，许多晚期肺癌患者仍然依靠化疗来延长生存时间。
靶向治疗和免疫治疗已悄然兴起近十年。总体来说，这两种治疗方法都是通过测定不同患者体内基因突变与免疫抗体表达水平来决定是否用药。这样做可以筛选受益人群，使携带不同突变基因的患者得到更有效的治疗，并且使用方便，可以提高生存质量。目前靶向治疗与免疫治疗都已迎来了各自的黄金时代。
最后还是要强调一下，每个患者的病情不同，应用什么样的手段进行治疗需要具体情况具体分析，并且要配合医生的治疗，切勿自作主张，不规范系统的治疗。
早期肺癌患者手术治疗后是否已经治愈？还需要定期检查吗？
肺癌是一种特别“狡猾”的疾病，因此即使是早期肺癌患者，手术也只是其综合治疗的一部分，规律的随诊复查是不可避免的。在临床上，肿瘤科医生只能通过长时间随访患者是否复发转移来判断一个肺癌患者是否“治愈”。一般来说，术后一年内要每3个月复查，若无复发，第二年每半年复查一次，之后可每年进行复查。对于检查项目化验及肺部CT是必要的，其他还要根据患者的具体情况选择适当的检查。
放疗是否对人体的损伤特别大？
目前，大多数患者在对手术和传统化疗都能较好接受的情况下，对放疗仍然存有疑虑。放疗所造成损伤的根本原因在于其对癌变部位进行照射时，也会对正常组织造成损害。对于肺癌放疗来说，常见的副反应包括局部皮肤、黏膜的改变，肺纤维化，放射性食管炎，放射性肺炎等。但只要将放疗照射的总剂量控制在一定的范围内，一般来说不会发生影响病人日常生活的严重不良反应。而且，现在针对上述副作用的预防和治疗方法也不断涌现，所以放疗的副作用并不像我们想的那样可怕。
如今放疗手段也经历着日新月异的变化，比如立体定向放射治疗（SABR）就是采用短期高剂量对目标病灶进行精准照射。对于拒绝手术的I-II期肺癌患者，或不能耐受肺叶切除的手术高危患者，SABR也是一个替代选择。可见，放疗在肺癌的综合治疗中发挥着很大的作用。
肺癌的靶向治疗包括哪几种靶向药物？哪些患者可以考虑使用这些靶向药物？
目前，攻克肺癌的主力靶向治疗包括阻断血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体贝伐珠单抗，阻断EGFR通路的吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼，阻断ALK基因重排的克唑替尼、色瑞替尼。
贝伐珠单抗：用于不能手术切除的、局部晚期、复发或转移的非鳞状细胞非小细胞肺癌患者，无咯血病史。对于EGFR突变和ALK基因融合均阴性的患者推荐使用贝伐珠单抗。常见的不良反应包括高血压、腹泻、恶心呕吐、出血等。
厄洛替尼：第一代EGFR-TKI。用于EGFR突变阳性的晚期、复发或转移非小细胞肺癌。主要的不良反应包括皮疹、消化道穿孔及肝功能损伤。
阿法替尼：是第二代EGFR-TKI，不可逆地抑制EGFR和HER-2基因。用于EGFR突变阳性的转移性非小细胞肺癌的一线治疗。主要不良反应包括腹泻、皮疹、间质性肺病和肝功能损害。
奥希替尼：刚刚批准上市的第三代EGFR-TKI是针对EGFR敏感突变，治疗后出现进展并检测到有T790M突变的患者。这是对靶向药物耐药原因进行治疗的首款药物。主要不良反应有腹泻、皮疹、皮肤干燥及指甲毒性。
克唑替尼：适用于ALK基因重排的局部晚期或转移性NSCLC患者。主要不良反应有视觉异常、恶心呕吐、腹泻、水肿和便秘。
色瑞替尼：用于ALK基因重排、克唑替尼治疗后进展或无法耐受的患者。主要不良反应有腹泻、恶心呕吐及肝功能异常。
目前免疫治疗药物有哪些？适用于何种人群？
在免疫治疗中，发展最快的莫过于免疫检查点抑制剂，抗PD-1/PD-L1单克隆抗体。其中，派姆单抗被指南推荐用于PD-L1表达率≥50%的晚期肺癌一线治疗。纳武单抗被推荐用于PD-L1表达率≥1%的转移性非小细胞肺癌的二线治疗。可以说，目前对于晚期肺癌治疗是本着“三步走”的原则：1.以驱动基因为基础的靶向治疗；2.在无驱动基因的情况下，PD-L1表达率≥50%优先以派姆单抗进行免疫治疗；3.若没有上述适应症可以考虑化疗。
关于肺癌的诊断方法、治疗手段和转归我们所提及的只是冰山一角，有许多内容无法用寥寥数语一笔带过。希望通过这篇文章可以让患者进一步了解肺癌，科学抗癌，走出误区，您的健康是我们共同的梦想！
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