中国县级医院正迎来10大发展机遇！
2018-04-17 徐木（医疗评论员） “看医界”微信号
当前，我国社会进入新时代，主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在健康方面，人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。基于此，县级医院将面临更大的挑战和更多的发展机遇。笔者通过梳理，至少可以有以下10大发展机遇。
县，在中国的行政架构中是非常有历史的。县制起源于春秋时期的楚国，郡制起源于秦国，经过历代法家代表的改革，最终成型于秦汉时期。郡县制，是中国古代继宗法血缘分封制度之后出现的以郡统县的两级地方行政制度。郡县治，天下安，说的是“郡县治，天下无不治。”
在我国中省、市、县、乡镇、村五级医疗服务体系中，“县级医院”也处在承上启下的位置，对上是基础，对下是龙头。因此，在2009年开启的新医改中，明确要大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训。
当前，我国社会进入新时代，主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。在健康方面，人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。基于此，县级医院将面临更大的挑战和更多的发展机遇。笔者通过梳理，至少可以有以下10大发展机遇。
一、综合能力全面提升
未来使县级医院达到这样的能力，在未来建设规划中，国家明确要根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。
县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
为了推进这一目标实现，2016年5月，国家卫计委颁布《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》，对县医院的科室设置和应该具备的能力进行了详细规定，也给县级医院发展明确了目标。
2017年12月底，国家卫生计生委、国家中医药管理局推出《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》进一步提出，要以危急重症为重点，创新急诊急救服务。在地级市和县的区域内，符合条件的医疗机构建立胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。
这一系列谋求全面提升县级医院综合服务能力的安排，为县级医院发展带来了重大机遇。
二、老龄化呼唤医养结合，县级医院大有可为
人口老龄化是指人口生育率降低和人均寿命延长导致的总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态。
国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。
我国自2000年已进入老龄化社会，预计2020年，我国60岁以上老人将达到2.48亿，占比例为17.5%。我国老龄化表现出程度高、增长快、高龄化、不均衡、抚养重的特征。老龄化带来一些新挑战，社会负担加重，社会文化福利事业的发展与人口老龄化不适应，家庭养老功能减弱，老年人对医疗保健、生活服务的需求突出。因此，急需发展医养结合，实现“有病治病、无病疗养”的养老保障新模式。
目前，我国养老大多数还是“医养分离”，养老院里的老人经常要奔波于家庭、养老院和医院之间，不仅得不到及时救治，还给家人和社会造成极大负担。由于养老院无法提供专业化的康复护理服务，也造成许多老人将医院当成“养老院”，即使病治好了，也要占着床位不出院，形成严重的“压床”现象，造成医院有限的医疗资源浪费。
如果，医疗机构牵手养老机构建立医养联盟，打通了养老机构与医院之间资源割裂的状态，可以形成双赢甚至多赢的局面：养老机构可以整合医院的医疗资源，提高为老人服务的能力，医院可以树立社会公益形象，扩大自身的影响力及医疗服务的覆盖面；老有所医和老有所养，可以减轻老人亲属及子女的精神压力和经济负担，让他们将精力更多地投入到学习和工作之中。
按照2017年3月国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知（国发〔2017〕13号），在发展老年医疗与康复护理服务方面，要加强老年康复医院、护理院、临终关怀机构和综合医院老年病科建设。
到2020年，35%以上的二级以上综合医院设立老年病科。所有二级以上中医医院均与养老机构开展不同形式的合作，有条件的开设老年病科，增加老年病床数量，开展老年病、慢性病防治和康复护理，为老年人就医提供优先优惠服务。鼓励和支持中医医院通过特许经营等方式，以品牌、技术、人才、管理等优势资源与社会资本开展合作，新建、托管协作举办中医药特色医养结合机构。
支持中医医疗机构将中医药服务延伸至社区和家庭，开展上门服务、健康查体、保健咨询等服务。鼓励中医师在养老机构提供中医诊疗、养生保健等服务。建设一批医养结合示范基地。通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源。大力开发中医药与养老服务结合的系列服务产品。
三、医疗服务价格改革实现收入结构优化
当前，医改控费压力山大，四项指标（药占比、百元耗材占比、业务收入增长幅度和医务人员薪酬占总收入比例）考核评价非常严格。这一切都在倒逼医疗服务价格改革。
在谈医疗服务价格改革时，李克强总理说，“价格改革难度很大，但它有利于长远，是建立市场机制必须要闯的一道‘坎’。”他说，“价格改革不推进，市场化改革的关键问题就等于没抓住！这是一项啃硬骨头的改革，是一场攻坚战。”具体怎么改？简言之，就是药价要下来，服务要上去，医保要保住。
2015年10月，《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》指出，要理顺医疗服务价格。围绕深化医药卫生体制改革目标，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。
建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。
这既是医疗服务价格改革的路径、方法，也是解决医改四项指标不达标的根本策略。
四、建立符合医疗行业特点的薪酬体系已经箭在弦上
十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定指出，要加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。在2016年8月，全国卫生与健康大会上，习近平总书记讲话中指出，广大医务人员是医药卫生体制改革的主力军，要从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。
医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬。要尊重医务人员的劳动成果和辛勤付出，提高医务人员的薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬。这方面改革的步子可以再大一点，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。
按照这一要求，2017年年初，人社部、财政部、国家卫计委等四部委联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号），明确在上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区），除西藏外的其他省份各选择1个公立医院综合改革试点城市进行为期1年的试点。
年末，又提出“扩大公立医院薪酬制度改革试点”，除按照《指导意见》明确的试点城市外，其他城市至少选择1家公立医院开展薪酬制度改革试点。
如此，紧锣密鼓的推进公立医院薪酬制度改革试点，充分说明了薪酬制度改革非常紧要非常必要。作为，县级公立医院，也应该充分认识到这一点，同时积极进行大胆探索。
五、医保支付制度改革，县级医院必须主动参与而不能被动应付
医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。
那么，医保对医疗服务提供方的引导制约作用尚未得到有效发挥，有哪些表现呢？一是支付手段多，但效果不显着，二是政策不恰当刺激下，过度医疗普遍存在，三是医疗费用上涨过快大大超过筹资的增速，四是医疗资源继续逆向流动，基层医疗服务能力进一步弱化，五是老百姓获得感不强，政府财政“亚历山大”不堪重负。
基于此，2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），这一改革文件，确立了保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的基本原则，明确“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。决定全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
这就是医保支付制度改革的方向，县级医院管理者务必清楚明白，务必积极主动参与而不能被动应付，可以说，这一改革模式直接决定着医疗机构的前途与命运！
六、医疗反腐风高浪急，既是警钟也是机遇
当前我国的反腐败，不为任何风险所惧、不被任何干扰所惑，始终保持高压态势，力度不减、节奏不变、尺度不松。医药卫生行业的反腐败亦然。
对于县级医院，这种医疗反腐的高压态势，既是警钟也是机遇。一方面，我们的管理者和医务人员必须保持清醒的认识，必须收手。另一方面，要善于用好这一“大好机遇”，着力促进合理用药、合理使用卫生材料，遏制过度医疗，减轻群众负担。建立不能腐的机制，促进医患互信，弥合满是伤痕的医患关系，改善医疗环境。积极深化医药卫生体制改革，加快建立符合医疗行业特点的薪酬体系。
七、医生执业新模式创新潮带来新机遇
当前，医生新的执业模式不断涌现，以医生集团为代表的，由多点执业迈向自由执业的步伐越来越坚定，一些诸如胡大一、郭树忠、段涛等等主委级医生走出体制，组建自己的医生集团。这种春潮涌动，对于县级医院应该是一次千载难逢的发展机遇。
因为，县级医院发展面临的最大问题就是缺好医生，国家放开了县级医院的技术，但如果医院没有掌握技术的医生，即使国家允许，对于医院也是“画饼”，而在目前医生执业法律法规、政策不断放开的情况下，县级医院与医生集团合作，将是发展的大好时机。
八、护士再也不仅仅是医生的附属品
老龄化给护理带来新机遇。一如前述。同时国家卫计委同意可以独立设置的10个新型医疗机构，如血液透析中心、安宁疗护中心、康复医疗中心、护理中心、消毒供应中心、健康体检中心等都是护理人员发挥作用的地方。作为县级医院也可以积极主动有所作为。
九、医患纠纷处理正在走向公平正义
医患纠纷一直以来是县级医院最纠结最头疼的一件事。与大医院比，县级医院没有比较强的医生，技术规范化程度相对不足。与基层医疗机构比，患者多病情重，风险点多，而且距离患者“近”。因此，县级医院承担的医疗风险很大，也是困扰医生、医院的一大难题。
近两年来，从全国医疗安全形势看，医患纠纷处理越来越走向公平正义。2017年6月15日，山东惠民县人民医院暴力医闹事件最终家属退钱，县公安局长被免；2017年8月，陕西省兴平人民医院医闹事件，最终医闹拘留，赔偿收回，相关领导被问责都标志着医患纠纷处理正在逐步走向公平正义。2015年11月1日起，《刑法修正案（九）》医闹入刑正在逐步变成现实。
十、现代医院管理制度促使医院管理走向职业化专业化
随着医改深入，国家也出台了现代医院管理制度建设的方案。主要目标是到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
而建立现代医院管理制度，必将使医院管理更加走向职业化和专业化，医院管理水平进一步提高，医生的主体地位得到进一步确立。再加上，社会办医、医生自由执业的相互挤压与碰撞，相信公立医院也一定会发生积极的变化。
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