骨科慢性疼痛管理的现状及进展
2018-11-29 黄枫（广州中医药大学第一附属医院） 中国医学论坛报
慢性疼痛是骨科医生常要面临的问题，在全球范围内，平均高达22%的人群正遭受慢性疼痛的困扰。骨科门诊慢性疼痛的常见疾病有颈肩痛、腰背痛和关节痛，是我国主要的致残因素，严重影响患者的生活质量并增加社会负担。
黄枫教授
慢性疼痛是骨科医生常要面临的问题，在全球范围内，平均高达22%的人群正遭受慢性疼痛的困扰。骨科门诊慢性疼痛的常见疾病有颈肩痛、腰背痛和关节痛，是我国主要的致残因素，严重影响患者的生活质量并增加社会负担。但是相关的研究数据表明，现阶段仍有大量的慢性疼痛患者得不到充分的治疗，如在欧洲16个国家和地区进行的近5万成年人慢性疼痛调查显示，正在使用止痛药物治疗的患者中约有64％的人报告说他们的疼痛控制不佳。从医生角度看，疼痛控制不佳的原因主要为：医生对疼痛的认识不够，不重视疼痛评估，偏爱手术解决疼痛，缺乏对各种镇痛药物的了解，特别是过分担心阿片类药物的“成瘾”等副作用，习惯于使用一种或一类熟悉的镇痛药物，镇痛治疗缺乏个体化，也无法做到多模式镇痛。
现阶段疼痛管理的理念
慢性疼痛的治疗目的不是达到完全无痛的状态，而是通过疼痛管理达到患者可耐受的合理水平，帮助患者重返工作，恢复正常生活状态。2008年《骨科常见疼痛处理的专家建议》就推荐尽早镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛治疗。多模式镇痛是指充分发挥不同镇痛的药物的协同作用，以达到提高机体对药物的耐受性，降低单一用药的剂量和不良反应，延长镇痛作用时间的目的。世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗原则强调按时给药原则，指按规定的时间间隔规律给药，有助于维持稳定的血药浓度，保证疼痛的持续缓解，减少爆发性疼痛的发生。
如何合理选择镇痛药物
对乙酰氨基酚和非类固醇类抗炎药（NSAIDs）是临床应用最广泛的镇痛药物，主要是针对轻中度的疼痛。随着这两类药物的不断应用，在取得临床疗效的同时其不良反应也逐渐显示出来。用药过量诱导的肝毒性是对乙酰氨基酚临床应用面临的首要问题，目前推荐镇痛日剂量不宜超过2 g，疗程不宜超过10日。NSAIDs 主要的不良反应为消化道损害、心脑血管疾病的不良反应，即使是选择性NSAIDs仍有增加消化道不良反应的风险，心脑血管疾病的风险更是无法避免。这种风险可能随药物使用时间的延长而增加。针对NSAIDs的应用推荐：采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少NSAIDs的风险；年龄超过75岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用NSAIDs；禁止老年患者同时服用1 种以上的NSAIDs 类药物。选用NSAIDs 时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的胃肠道、心脑肾血管的风险因素。
阿片类药物最大的特点是强大的镇痛效果且不会引起人体器官脏器的器质性损害，在疼痛治疗中的地位也越发重要。如美国、英国《老年协会指南》，美国的《疼痛协会指南》，在这些指南中针对老年患者推荐使用阿片类药物进行疼痛治疗，甚至认为针对老年患者、合并胃肠道疾病的患者、合并心脑血管疾病的患者等一些特殊的人群阿片类药物相比其他类型的镇痛药物具有更好的安全性。目前，大部分临床医生缺乏规范科学使用阿片类药物的相关知识。如担心阿片类药物成瘾，但药物成瘾的重要条件是血药浓度上升快，可产生“冲击”快感，血药浓度在波峰波谷之间迅速漂移，据此可以有效判断药物是否引发成瘾。
慢性疼痛管理的新选择—丁丙诺啡透皮贴剂
丁丙诺啡在1979 年即开始应用于临床，其与阿片受体的亲和力高，解离速率缓慢，镇痛效果效持久，相比传统的阿片类药物成瘾风险低，对机体呼吸功能的抑制作用具有天花板效应。丁丙诺啡透皮贴剂在体内的药代动力学情况不因年龄增加而改变，轻度至中度肝功能不全、肾功能不全的患者不需要调整剂量，甚至是需要血透的肾功能衰竭患者对药物的代谢也无明显影响。
结合慢性疼痛的人群、疼痛的特点分析，丁丙诺啡透皮贴剂在慢性疼痛的长期镇痛治疗中有独特的优势，对确保良好的镇痛疗效、提高患者用药的方便性、用药的依从性等，值得临床的推荐。
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