免疫治疗将会贯穿肺癌的全程治疗
2019-08-07 佚名 肿瘤资讯
由上海市抗癌协会、上海医药行业协会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院承办，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会、上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会和中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专委会协办的“第五届胸部肿瘤浦江论坛” 在上海隆重举行。会议期间，有幸采访到浙江省肿瘤医院的范云教授，就Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗现状和免疫治疗前移做一专访。
由上海市抗癌协会、上海医药行业协会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院承办，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会、上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会和中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专委会协办的“第五届胸部肿瘤浦江论坛” 在上海隆重举行。会议期间，有幸采访到浙江省肿瘤医院的范云教授，就Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗现状和免疫治疗前移做一专访。
范云，教授、主任医师、博士生导师，浙江省肿瘤医院胸部肿瘤内科主任，中国临床肿瘤学会理事，中国临床肿瘤学会小细胞肺癌专家委员会副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会候任主任委员，浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会主任委员 ，浙江省抗癌协会抗癌药物及药理专业委员会副主任委员，浙江省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员，浙江省医学会肿瘤学分会常委。
中国Ⅲ期非小细胞肺癌诊疗现状
Ⅲ期NSCLC是临床医生最为关注的一个群体，因为这类患者的治疗最为复杂，需要综合治疗，涉及多个科室，如放疗、外科、内科等。除此之外，在诊断上还会涉及放射科。因此，在临床上，Ⅲ期NSCLC的诊疗通常需要多学科团队的讨论。对于Ⅲ期肺癌，首先在诊断环节上，我们需要明确患者到底是真正的Ⅲ期还是潜在的Ⅳ期。因此，影像学检查要仔细，除了脑MRI及骨扫描外，至少要进行胸腹部增强CT检查，有条件的患者尽量推荐进行PET/CT检查。有研究发现，约20%左右的Ⅲ期患者经PET/CT检查后，被诊断为Ⅳ期。此外，Ⅲ期的病理诊断也非常关键，影像学上常常将纵膈淋巴结≥1cm的患者诊断为淋巴结转移，但淋巴结大小并不是评价转移的关键因素，是否转移最终还是需要病理活检确诊。指南推荐对于纵膈淋巴结肿大可以进行纵隔镜、EBAS等检查。对于Ⅲ期NSCLC的诊断，我们最好需要获得病理确诊。
经过诊断环节确诊为Ⅲ期NSCLC后，接下来的关键工作就是进行分类。临床上大致可以将Ⅲ期NSCLC分为两类，一类是可以手术切除的Ⅲ期肺癌；还有一类是不可切除的Ⅲ期肺癌，在这部分人群中，有一些是潜在可切除的，即经过新辅助治疗后转化为可切除，最终通过手术治疗达到根治目的。总体而言，Ⅲ期非小细胞肺癌的诊断和分类对治疗的选择非常关键的。对于不可手术切除的患者，需要进一步细分，判断患者是否可以进行同步放化疗。目前，临床医生已经树立了同步放化疗的理念，但在具体实施时，会有各种各样的顾虑，如担心放射性肺炎发生率较高，或患者不能耐受等。因此，我们建议对于有同步放化疗指征的患者尽量进行标准治疗，期望通过综合治疗达到根治目的。
PACIFIC研究对不可切除Ⅲ期NSCLC的临床意义
Ⅲ期NSCLC经过传统治疗后，绝大多数的患者会出现复发，预后欠佳，5年生存率偏低。虽然既往进行了多项研究的探索，如采用不同化疗药物进行诱导或维持治疗等，但均以失败告终。直到PACIFIC研究结果的公布，这一局面才得到改善。PACIFIC研究在同步放化疗后未进展的患者中，采用PD-L1单抗Durvalumab（简称“I”药）进行巩固治疗。结果显示，与未接受巩固治疗的患者相比，Durvalumab免疫巩固的患者，无进展生存期（PFS）延长接近12个月（17.2 vs 5.6个月）。在今年ASCO年会上，进一步报道了PACIFIC研究的3年OS数据，结果显示两组的3年总生存率有明显的统计学差异，采用Durvalumab进行巩固治疗后，能够明显改善患者的生存，3年OS率达到57%。从3年生存曲线来看，患者基本进入平台期，存活的患者有希望得到治愈。免疫治疗最大的优势是能够达到长期生存，最终的5年生存率，两组可能仍存在差异。
如何看待免疫治疗前移
目前免疫治疗已经改变了Ⅳ期NSCLC的治疗格局，在Ⅳ期NSCLC一线治疗上，应用免疫联合化疗；在PD-L1高表达人群中应用免疫单药治疗。在二线治疗上，免疫单药是优选治疗。因此，免疫治疗已经成为驱动基因阴性晚期NSCLC患者的标准一线和二线治疗。既然免疫治疗对Ⅳ期患者有效，那么对早期或中期患者而言，是否同样有效呢？从理论上而言，免疫治疗完全有可能在早期和中期患者取得疗效。在Ⅲ期NSCLC中，目前已经有PACIFIC的研究数据。此外，免疫治疗在新辅助治疗领域已经进行了不少的研究探索，在今年的ASCO会议上，有两项新辅助治疗的研究非常出彩，Nivolumab和Atezolizumab在新辅助治疗上都取得了不错的数据。因此，我相信免疫治疗会整合到整个肺癌的治疗之中。最早是Ⅳ期NSCLC的OS取得延长，目前Ⅲ期NSCLC也观察到OS获益，接下来将期待早期和中期患者的新辅助和辅助治疗的疗效情况。但是，到目前为止，在临床上常规开展免疫的辅助和新辅助治疗为时尚早，还需要等待研究数据。我们期待免疫治疗在早期肺癌中取得疗效。
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