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左氧+头孢抗感染?绝大多数都是滥用!

2019-5-31 作者:孙丹雄   来源:医学界呼吸频道 我要评论0

大家看看下面这张处方!

是不是有种似曾相识的感觉?


图一

是不是很奇葩?上呼吸道感染,一般都是病毒,大多数不需要使用抗生素!就算是有些情况下是细菌感染需要抗生素,你这个三种抗生素联用是什么鬼?

中国的抗生素滥用在全世界都是很夸张的。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素(红霉素、阿奇霉素等)的耐药率已经超过了90%。而在绝大多数欧美国家,耐药率普遍低于40%;与我们一样穷的印度,耐药率才不到18%。

还记得李冰冰在澳大利亚生病的事情吗?反复高热半月,澳大利亚的医生考虑病毒引起的感染性发热,坚持不用抗生素。后来冰冰差点烧成了“炎焱”,赶紧回国。

协和医院一看,化脓性扁桃体炎,抗生素一用,很快康复。虽然澳大利亚的医生查体不仔细,或者读死书,但是,同时说明一个很重要的现象:国外不允许乱用抗生素。

1.试问有谁没有左氧+头孢抗感染过?

仔细想想,其实很多时候,我们并不能确切地知道:为什么要联用?左氧可杀哪些细菌?不太清楚?头孢能杀哪些细菌?不太了解?

前列腺同学发言:

用了头孢不好,可能是支原体感染,阿奇霉素耐药率高,加左氧氟沙星对付支原体。

那么请问:

为什么不停掉头孢,直接单用左氧氟沙星呢?左氧氟沙星就不能治疗肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌?

左氧+头孢,这可能是全世界最多的抗生素联用!为什么?因为中国普遍使用,我看文献的时候,那些国内一流期刊的病例报道,经常使用这对组合抗感染。欧美国家抗生素管理严格,中国人多,又经常联用抗生素,所以左氧+头孢,世界冠军。

2.左氧和头孢的抗菌谱

参照世界著名的抗生素书籍:《热病. 桑福德抗微生物治疗指南》!

首先,来说说,左氧氟沙星和头孢,都能杀哪些细菌?注意:每种头孢的抗菌谱有差异,这里的头孢,指大多数的头孢!

在药物敏感的前提下,左氧和大多数的头孢,都能杀死以下细菌:

链球菌A、B、C、G组,肺炎球菌,草绿色链球菌,金黄色葡萄球菌,脑膜炎球菌;

大肠杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、沙门菌、志贺菌、柠檬酸杆菌(三四代头孢)、变形杆菌、普罗非登斯菌、摩根菌、气单胞菌(二~四代头孢)、小肠结肠炎耶尔森菌(部分三四代头孢)、多杀巴斯德菌(部分头孢);

厌氧菌中的消化链球菌、非艰难梭菌、产黑素普雷澳菌(部分头孢)。

那么,问题来了!

哪些细菌是只有左氧或者头孢

才可以弄死的呢?

让我们继续看下面的这张表格

↓↓↓


图二

很明显,除了很少见的杜克嗜血菌,左氧氟沙星的抗菌谱比头孢广泛的多!在抗菌谱方面,头孢完败!以抗菌谱来看,联用左氧+头孢治疗肺部感染,大多数情况下,并无足够的科学依据!

那么,只能从药物敏感性方面,来论证这对组合存在的价值了!

2015 年CHINET 细菌耐药性监测

↓↓↓

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌:左氧氟沙星耐药率8.5%,苯唑西林耐药率0%。两个效果都还不错。

■ 粪肠球菌

左氧氟沙星耐药率25.8%,氨苄西林耐药率6.6%。氨苄西林胜出。但除了头孢洛林外,其余头孢对粪肠球菌无效,左氧氟沙星胜出,不过肠球菌首选万古霉素,一般不用左氧。

为什么不提屎肠球菌?因为头孢无效,左氧耐药率超高:86.9%。

■ 链球菌属

链球菌属A,左氧耐药率0.4%,头孢曲松(Ceftriaxone)耐药率0.1%。

链球菌属B,左氧耐药率54.4%,头孢曲松耐药率1.7%,头孢完胜。

链球菌属C,左氧耐药率10.5%,头孢曲松耐药率1.8%,头孢完胜。

链球菌属G,左氧耐药率3.4%,头孢曲松耐药率8.3%。

草绿色链球菌(S. viridans),左氧耐药率12.3%,头孢曲松耐药率16.3%。

不过对人致病的大多属于A族,链球菌,头孢有优势。

■ 肠杆菌科细菌


图三

头孢哌酮舒巴坦对大肠杆菌、变形杆菌、摩根菌的耐药率,显着低于环丙沙星。

环丙沙星对大肠杆菌的耐药率57.8%,变形杆菌37.3%。

克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸杆菌属,相对于环丙沙星,头孢哌酮舒巴坦略显优势,总体差不多!

不发酵糖革兰阴性杆菌,头孢哌酮舒巴坦耐药率:27.9%,环丙沙星41.6%!各有优缺点。

绿脓杆菌,头孢哌酮舒巴坦耐药率:16.5%,环丙沙星16.4%!

不动杆菌属,头孢哌酮舒巴坦耐药率:38.1%,环丙沙星64.5%!

嗜麦芽窄食单胞菌,头孢哌酮舒巴坦耐药率:23.7%,左氧9.0%!

伯克霍尔德菌属,头孢哌酮舒巴坦无可靠数据,左氧耐药率12.3%。

对于肠杆科细菌,头孢耐药率相对低,但左氧、头孢,各有优势!一个抗菌谱广,一个耐药率低,是不是就需要联用?

头孢耐药率低也只是相对的!很多时候,对于大多数细菌,头孢并没有压倒性优势!少数难治的细菌,才需要联合使用抗生素!很多时候,不需要左氧+头孢抗感染治疗!

3.哪些细菌感染,需要联合使用抗生素呢?

最常见的就是结核菌,这个细菌有点变态,欠揍,喜欢被围殴!

那么,还有哪些细菌喜欢被围殴呢?

▎中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

常采用两药联合方案,甚至三药联合方案。两药联合用药方案有:

以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合,联合以下一种:米诺环素(或多西环素)、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等;

以多黏菌素E为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素;

以替加环素为基础的联合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

▎中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识

联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者,或无法应用或不能耐受磺胺的患者,亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。

▎铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识

选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素,通常需要联合治疗。

国内外指南(无论2007年IDSA还是2005年ATS指南)均推荐联合用药,包括:抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类;

或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类;

或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类;

或者还有双β-内酰胺类治疗,如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素的治疗。

▎2014 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

对于超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的高危患者,建议碳青霉烯类+氨基糖苷类抗生素!

4.为什么中国的抗生素使用这样乱呢?

▎ 社会因素

就拿冰冰事件来说,反复高热半月,在中国,患者家属早就催医生用抗生素了。医生害怕纠纷和医闹,绝大多数的医生为了安全起见,像这种情况,就算是没有扁桃体炎,早就用抗生素了。你要是不用抗生素,患者早就转院走人了,或者投诉你:屁大个发烧都治不好。

我的很多亲戚朋友,一感冒就去输青霉素针水,他们还告诉我:大剂量青霉素效果才好!虽然我在省级医院,也无法拯救他们的认知水平!有时候我真想问他们:你是不是有梅毒啊,感冒都要输青霉素!

身边的朋友,感冒经常去输液,一般都是“青霉素、头孢、克林霉素、阿奇霉素、甲硝唑、左氧氟沙星”,一般都是两种抗生素+一种中药。

有时候看不下去告诉他们:感冒不用输液!他们立马惊诧:不输液好得很慢,熬不住!

是呢!这样看来,他们的抵抗力比孕妇差远了:孕妇生病担心药物损伤胎儿,很多人感冒不输液都可以熬过来。

至于管理不到位,制度的问题,不好说,略过!

▎ 医生的认识水平

有一次,一个患者在基层医院用了头孢抗感染,体温下降至正常,但是肺部病灶没有吸收!主管医生问我怎么办?我说考虑肺炎延迟吸收,头孢疗程一够就停药,假如症状没有反复,一月后复查。后来他又“头孢+左氧氟沙星”抗感染。我问他想干嘛!他说“领导指示的!”

一次,一个基层医院的医生给患者“美罗培南+克林霉素”抗感染!我向他请教这里面的高深用意,他说“请了专家会诊,加克林霉素抗厌氧菌!” What?美罗培南本身对厌氧菌就具有强大的抗菌作用,加个“克林霉素”什么鬼?手枪+大炮?

一次,一个基层医院的医生给患者“亚胺培南+甲硝唑”抗感染!我向他请教这里面的高深用意,是不是“一般细菌+阿米巴原虫或阴道毛滴虫”感染?他说“请了专家会诊,加甲硝唑抗厌氧菌!” What?亚胺培南本身对厌氧菌就具有强大的抗菌作用,加个“甲硝唑”什么鬼?

一次,一个基层医院的医生给患者“左氧氟沙星+头孢哌酮”抗感染!我向他请教为什么这样连用抗生素?他说“患者不好,多一种抗生素嘛,安全点、放心点、抗菌谱广些!”

我再问“为什么左氧+头孢抗菌谱就广些,这个抗菌谱具体增加了哪些细菌?用了左氧,再用头孢,你要对付哪些细菌?”他的回答是“具体嘛,不知道,反正2种抗生素抗菌谱肯定比一种广!”

我竟无言以对!



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