Stroke：精挑细选适合静脉溶栓的患者
2018-12-31 杨中华 脑血管病及重症文献导读
小卒中（Minor stroke）的溶栓治疗面临两难选择。AHA 指南认为残疾风险的轻型卒中（mild stroke）患者能够从静脉阿替普酶治疗中获益。来自于随机试验的个体患者数据 meta 分析显示与未静脉溶栓治疗的患者相比，采取阿替普酶治疗的小卒中患者（NIHSS<=4）更能够达到优良预后。然而
小卒中（Minor stroke）的溶栓治疗面临两难选择。AHA 指南认为残疾风险的轻型卒中（mild stroke）患者能够从静脉阿替普酶治疗中获益。来自于随机试验的个体患者数据 meta 分析显示与未静脉溶栓治疗的患者相比，采取阿替普酶治疗的小卒中患者（NIHSS<=4）更能够达到优良预后。然而，初步调查的证据显示 NIHSS=2分是一个平衡点，这些患者是否采取溶栓治疗的一致性意见最小。此外，很多因素影响医生的治疗决策，NIHSS 评分不是唯一的决定因素。
在过去的几十年中，灌注影像参与了静脉溶栓的决策。不过，大部分临床试验主要是针对病灶比较大的患者。举一个例子，DEFUSE-2 和 SWIFT-PRIME 把小灌注损害（small perfusion lesions）（<15ml）者排除在试验以外。值得注意的是，最近的一项针对小灌注损害急性缺血性卒中患者的研究，未观察到这些患者能够从静脉溶栓中获益，与未采取静脉溶栓的患者相比阿替普酶溶栓者甚至更不可能达到优良预后。但是，另一项研究提示阿替普酶显着改善了小卒中（NIHSS<=3）合并大面积半暗带患者的预后。这似乎提示并不是所有的小卒中都能从静脉溶栓中获益，但是如果未及时采取再灌注至少一些患者会恶化。因此，识别哪一些小卒中患者需要采取积极的治疗是一种挑战。
到现在为止，大部分利用影像学分析的研究都采用了低灌注总范围和梗死核心制定溶栓的决策。不过，病变的部位对患者的功能预后起着重要作用。研究发现皮质脊髓束（corticospinal tract，CST）受累影响卒中后3个月的运动功能。通过再灌注挽救 CST 与功能预后改善有关，在前循环卒中中独立于全部可挽救的缺血组织。
2018年11月来自浙江大学第二附院的Ying Zhou和楼敏等在 Stroke 上发表了他们的研究结果。他们假设累及 CST 的小灌注损害者比未累及 CST 的小灌注损害者的临床预后更差，CST 损害模式不同，其静脉溶栓的获益也可能不同。为此，他们分别评价了 灌注<15ml 急性缺血性卒中患者的CST 灌注和梗死，目的在于探讨静脉溶栓对不同 CST 损害模式组患者的获益和风险。另外，为了阐明 CST 损害对预后的影响，作者也探讨了1.低灌注和累及 CST 的梗死是否与不良预后有关；2.CST 低灌注/梗死、溶栓和预后之间的关系；3.非 CST 低灌注/梗死，溶栓和预后之间的关系。 低灌注区域定义为组织残余功能达峰时间（time to maximum of tissue residue function）>6s，梗死核心定义为 CT 上相对 CBF<30%或 MR ADC< 620* 10e6 mm2/s。
示例：基线时灌注 CT，包括组织残留功能达峰时间（Tmax）（左图），CBF（右图），半暗带（绿色区域）和核心（红色区域）图（中图）。右图还包括半暗带和梗死核心总体积，基线 NIHSS，和90天 mRS。研究者选取了具有代表性的临近皮质脊髓束的病变层面。
A 图，两例基线时无 CST 损害的患者，两者90天 mRS 皆达到了 mRS 0-1：
B 图，两例基线时 CST 低灌注不伴 CST 梗死的患者，经阿替普酶治疗者90天 mRS 0分，未治疗者 mRS 3分：
C 图，两例基线时 CST 梗死者，90天 mRS 2-6分：
研究者利用了来自7个中心的急性缺血性卒中（评价是否溶栓）的前瞻性收集的数据。共2654例患者，其中407例患者的灌注损害<15ml，并且适合溶栓（243例采取了静脉溶栓治疗）。平均 NIHSS 为5分，312例（76.7%）患者达到了优良预后（mRS 0-1）。阿替普酶治疗是患者达到优良预后的独立不利因素（independent unfavorable factor）（阿替普酶治疗 72.0% versus 未治疗 83.5%； OR， 0.541； P=0.025）。对于 CST 低灌注且不伴 CST 梗死的患者，阿替普酶治疗是患者达到优良预后的独立有利因素（阿替普酶治疗 75.6% versus 未治疗 47.1%； OR， 4.096； P=0.045）。对于 CST 梗死的患者，阿替普酶治疗是患者达到优良预后的独立不利因素（阿替普酶治疗 30.6% versus 未治疗 88.9%； OR， 0.002； P=0.003）。对于无 CST 低灌注且不伴 CST 梗死的患者，阿替普酶治疗不是患者达到优良预后的独立影响因素（阿替普酶治疗 80.1% versus 未治疗 87.7%； P=0.258）。
最终作者认为对于适合静脉溶栓且小灌注损害的急性缺血性卒中患者，仅 CST 低灌注且不伴 CST 梗死者能够从静脉溶栓中获益，这需要进一步前瞻性研究证实。在选择病人的时候，应该重视病变的部位，不能仅仅评价病变的体积。
原始出处：Ying Zhou, Ruiting Zhang, Shenqiang Yan, et al. Identification of Corticospinal Tract Lesion for Predicting Outcome in Small Perfusion Stroke. Stroke. 10 Oct 2018
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