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急性心肌梗死合并难治性心力衰竭,我们是这样成功救治的

2019-7-3 作者:周欣荣   来源:中国医学论坛报今日循环 我要评论1

患者基本情况

病史

2018年8月16日,我院急诊抢救室接诊一名77岁男性患者,该患者以“间断胸闷,胸痛1年,加重5小时”为主诉由当地医院转至我院。患者入院前1年,间断在劳累时出现胸痛,呈闷痛,持续数分钟,未予重视,未诊治;入院前5小时,患者胸痛发作持续不缓解,当地医院完善心电图等相关检查,考虑诊断“急性冠脉综合征(ACS)”,对症治疗症状无缓解,建议转入我院,入院时患者仍有胸痛伴呼吸困难。

入院查体

体温36.7℃;心率110次/分;血压92/47 mmHg 神志清楚,急性面容,平卧位。全身皮肤温暖,大动脉搏动正常,双肺呼吸音粗,肺底可闻及湿性啰音,听诊心率110次/分,心律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦感,腹部检查未见异常,双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

入院心电图示V1~V6导联心电图ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段对应性压低。


图1 入院心电图

急诊检验心肌标志物示肌钙蛋白(TnT)0.218 μg/L,肌酸激酶(CK)248 IU/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)35 U/L,均增高,提示心肌细胞坏死;N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)1032 ng/L;血气分析:pH 7.41;PCO2 34 mmHg;PO2 92 mmHg;HCO3- 21.06 mmol/L;碱剩余(BE)3;乳酸(Lac)2.5 mmol/L,提示患者心功能不全,早期休克表现。

入院诊断

根据患者病史、入院心电图及实验室检查等,考虑患者初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,心功能Ⅳ级(Killip)。患者GRACE评分232分,系高危ACS患者,院内死亡风险>3%。

诊治经过

手术时情况

患者入院时已存在心源性休克表现,病情危重,立即启动我院胸痛中心绿色通道,直接送至导管室行冠脉造影,造影结果提示:右优势冠脉,左主干未见明显狭窄,前降支近段100%闭塞,前降支前向血流TIMI(0)级;回旋支中段弥漫性狭窄,最重处约70%,回旋支前向血流TIMI 3级;右冠状动脉近段弥漫性狭窄,最重处约50%,远段95%局限性狭窄,前向血流TIMI 2级。在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下于前降支中远段、近段各植入一枚支架。术后患者带IABP转入心脏中心监护室(CCU)。

PCI术后仍反复出现胸闷、气短,如何处理?

患者已行血运重建改善缺血,且在术中植入IABP,但术后患者仍反复出现胸闷、气短。动态复查心电图提示前壁导联ST段较前明显回落(图2),动态监测患者CK在8月16日术后最高升至6189 U/L, CK-MB最高升至691.14 U/L,提示患者心肌细胞坏死数目较多,此种情况下易发生左室壁收缩运动不协调,左室内血液不能有效排空,导致心室内压力负荷过重而引起左室重构。


图2 第二次心电图

为避免心室重构后患者再次发生急性心力衰竭,于8月16日夜间开始给予5%氯化钠注射液50 ml+冻干重组人脑利钠肽(rhBNP)0.5 mg微量泵泵入,泵速为0.01 μg/(kg·min),后根据血压调整泵入速度,同时予以小剂量利尿剂,保持患者容量负平衡。患者胸闷、气短症状于次日明显好转,为进一步降低心肌耗氧及交感兴奋,开始加用美托洛尔片6.25 mg,bid。8月18日复查心脏超声提示左房左室腔增大,左室舒张末径56 mm,射血分数46%,左室前壁中尖段、前室间隔中尖段及心尖部心肌变薄,运动减弱。8月19日复查NT-proBNP升至5544 ng/L,提示患者心梗后心功能减退。


图3  血运重建后,各项指标得到改善

患者术后血压偏低,波动在90~96/50~60 mmHg,未加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。因病情相对稳定,术后未发生胸闷、胸痛,未发生心衰、恶性心律失常等临床表现,于8月22日撤除IABP,同时停用冻干rhBNP。

由于患者高龄,血栓风险及CRUSADE出血风险评分均为高危,植入IABP期间持续比伐卢定微量泵泵入,同时予以双联抗血小板、强化调脂等治疗。

8月24日(IABP撤除第3日)患者再次出现胸闷气短不适,端坐位可缓解。患者精神差,全身皮肤湿冷,双肺可闻及细小湿性啰音,心率108次/分,律齐,心音低钝,双下肢无水肿。

判断患者发生病情变化可能的原因:① 患者再发心肌梗死或支架内血栓?但是患者心电图无演变,动态监测心肌酶未再次升高。② 发生机械并发症?但是听诊未闻及新发杂音,心脏超声未见室间隔穿孔、乳头肌功能不全、腱索断裂等影像变化。③ 患者发生心梗后心功能不全?患者心梗后第10日,已行血运重建,术后持续抗凝,无缺血表现,考虑心梗后急性心力衰竭发作可能性大,立即与患者家属沟通,建议复查冠脉造影并植入IABP或体外膜肺氧合技术(ECMO),家属拒绝并要求药物保守治疗。

心梗后急性心力衰竭发作的处理

患者血压低,收缩压持续低于90 mmHg,双肺可闻及湿性啰音,全身皮肤湿冷,符合“肺淤血并低灌注”表现,按照急性心衰分型应为“湿冷型”心衰。《2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊治指南》中推荐的急性心衰处理流程显示,对于收缩压小于90 mmHg的心衰患者,在应用血管扩张剂和利尿剂效果不佳情况下,可考虑加用正性肌力药物,增加心肌收缩力的同时增加组织灌注,改善肾血流,从而增加尿量。于8月24日给予患者左西孟旦持续微量泵泵入,初始泵入速度为0.057 μg/(kg·min),在患者血压稳定情况下,逐渐将左西孟旦泵入速度调至0.07 μg/(kg·min),持续用药24小时。

用药期间,患者血压波动在89~95/60~65 mmHg,用药第二日复查NT-proBNP开始下降,患者自觉胸闷、气短症状消失,夜间可平卧,尿量明显增加,每日出入量在-1200 ml左右,血压平稳。


图4  急性心衰处理流程

预后

患者术后3个月、6个月分别在我院随访门诊及病房随访,患者无心绞痛及心衰发作,目前服用药物已调整为:阿司匹林肠溶片100 mg,qd、氯吡格雷片75 mg,qd、阿托伐他汀片20 mg,qd、依折麦布片10 mg,qd、酒石酸美托洛尔缓释片23.75 mg,qd、沙库巴曲缬沙坦片25 mg,bid、泮托拉唑钠肠溶片40 mg,qd。复查心脏超声:左房左室腔增大,左室舒张末径55 mm,射血分数48%,左室前壁中尖段、前室间隔中尖段及心尖部心肌变薄,运动减弱。

经验总结

1. 心衰发作时积极查找发作诱因及基础心脏疾患并处理。对年龄<75岁,在发病36小时内出现休克,病变适合血管重建,并能在休克发生18小时内完成者,应行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI),除非患者拒绝或有禁忌证和(或)不合适行有创治疗。该患者入院时缺血明确,发病5小时,有心源性休克表现,早期血运重建并给予IABP辅助治疗。

2. 早期使用rhBNP,选择性扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、保护心肌,治疗急性失代偿性心力衰竭。

3. 严格控制出入量,每日入量≤1500 ml,负平衡约500 ml,严重水肿可负至1000~5000 ml,钠摄入<2 g/d。

4. 心衰患者出现低心排、低血压和外周循环低灌注的表现,则需要考虑静脉应用正性肌力药物(如左西孟旦),用药前综合评价,剂量、速度个体化,持续心电、血压监测。

5. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者临床反应作调整,强调个体化治疗。

作者简介


周欣荣,新疆医科大学一附院

心血管专业硕士,汉族,副主任医师。从事心血管危重症救治工作22年,参与多项自治区自然科学基金及青年基金项目,参与编著《基层医院慢性心力衰竭的诊疗》等著作,发表SCI文章2篇及各类学术论文10余篇。担任中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会委员。



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