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糖尿病肾病+慢性肾衰竭患者,痛风发作时该如何选择止痛药?

2018-8-17 作者:李青   来源:李青大夫 我要评论12
Tags: 糖尿病  肾病  痛风  

病例故事:最近接诊了一位急性痛风发作的女性患者,85岁高龄,疼痛已经3天。原有糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭,空腹血糖5.43mmol/L,糖化血红蛋白5.8%,血肌酐337μmol/L,血尿酸136μmol/L,全身多处痛风石,目前用非布司他(一种降尿酸药)及降糖药、降压药治疗。

急性痛风发作的疼痛特别剧烈,应尽早给予药物控制疼痛和发作,越早治疗效果越好。根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》,目前推荐急性痛风发作的止痛药物有3类:秋水仙碱,非甾体类抗炎药(NSAIDs)和糖皮质激素,其中前两类是一线治疗药物,应首选。当二者有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。

那慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢?

1、秋水仙碱:

通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应而发挥止痛作用。推荐在痛风发作12小时内尽早使用,超过36小时后再使用疗效明显降低。

主要副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,剂量越大,副作用越明显。上述症状出现时应立即停药。

肝功能异常,转氨酶升高超过正常值2倍时须停药;肾功能异常,eGFR(估算肾小球滤过率)<10ml/min者禁用。

2、非甾体类抗炎药:

也就是我们常说的解热镇痛药。通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症来发挥止痛作用。

此类药物可分为非选择性环氧化酶-2抑制剂和选择性环氧化酶-2抑制剂,前者包括依托度酸、氟吡洛芬、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪等,后者包括塞来考昔及罗非考昔等。

非选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道反应比较明显,包括消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等;而选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道不良反应可降低50%,有条件的话应尽量选择。

活动性消化道溃疡、消化道出血,或既往有复发性消化道溃疡、消化道出血病史者禁用非甾体类消炎药。

非甾体类消炎药有肾毒性,严重慢性肾脏病,eGFR<30ml/min未透析者不建议使用。

3、糖皮质激素:

具有明确的抗炎止痛作用。主要用于严重急性痛风发作,或者秋水仙碱、非甾体类消炎药治疗无效或使用受限的患者,以及肾功能不全的患者。

口服剂量:泼尼松0.5mg/kg/日,或者美卓乐(甲泼尼龙)0.4mg/kg/日,连续用药5~10天停药,或者上述剂量用药2~5天后逐渐减量,总疗程7~10天。无法口服用药时,可考虑静脉使用糖皮质激素。

糖皮质激素的主要副作用有糖尿病高血压、水钠潴留、感染、消化道溃疡、消化道出血、钙丢失等。

病例后续:

这位老人是个慢性肾脏病患者,其eGFR为9.33ml/min/1.73m2,已经是慢性肾脏病5期(尿毒症期),所以不能选择秋水仙碱和非甾体类消炎药了,应该使用激素治疗。我给她用的是甲泼尼龙片,每天4片,早晨7点一次顿服,使用1周停药。同时进行补钙治疗。

老人使用激素,最大的风险是感染,我嘱咐其家人密切观察病情。此外,她有糖尿病,尽管现在血糖控制很好,但使用激素后估计血糖会升高,嘱其密切监测,一旦发现血糖升高,立即调整降糖药物。

此外,她的血尿酸降得太低了。一方面,血尿酸快速下降,可导致痛风石分解释放尿酸,反而刺激痛风发作,这也许是她痛风发作的原因;另一方面,尿酸有抗氧化作用,太低了也会带来危害。所以《共识》明确指出血尿酸不能低于180μmol/L,我让她停了非布司他观察。



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156****0425暂无昵称

很有指导意义

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2018-10-17 7:50:52 回复

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2018-8-24 10:06:45 回复

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2018-8-23 7:24:12 回复

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2018-8-22 10:38:29 回复

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2018-8-21 7:00:59 回复

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2018-8-20 9:37:08 回复

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2018-8-19 14:11:02 回复

邓启付

临床用药一定要具体情况具体等待,注意药物毒副作用。

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2018-8-18 15:34:13 回复

183****0107暂无昵称

很实用的知识

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2018-8-18 13:04:15 回复

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2018-8-18 7:50:02 回复

惠映实验室

学习了,谢谢分享。

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2018-8-17 22:57:30 回复

zt123

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2018-8-17 17:51:11 回复

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