超声内镜辅助诊断食管鳞癌胃转移1例
2019-11-12 徐帆 胡祥鹏 消化界
食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，常经淋巴、血行途径转移等途径发生转移。食管癌胃转移临床上并不多见，多经手术及尸检证实[1]，现将安徽医科大学第二附属医院消化内科利用超声内镜技术辅助诊断食管癌胃转移1例进行报告。
食管癌是原发于食管上皮的恶性肿瘤，常经淋巴、血行途径转移等途径发生转移。食管癌胃转移临床上并不多见，多经手术及尸检证实[1]，现将安徽医科大学第二附属医院消化内科利用超声内镜技术辅助诊断食管癌胃转移1例进行报告。
病例资料
简要病史
患者女，71岁，进食后呃逆2月，于2019年1月14日入住安医大二附院消化内科。
患者2月前开始出现进食后呃逆，伴有异味，无反酸及进食梗噎，2019年1月就诊当地县医院胃镜示：距门齿30 cm食管壁见结节状隆起病灶，表面充血；贲门下方见一直径约0.6 cm扁平隆起黏膜隆起；胃潴留，胃内无法观察。
病理示：①（食管）黏膜鳞状上皮高级别内瘤变；②（贲门下）黏膜慢性炎。
病程中患者饮食较差，睡眠一般，二便正常，近期体重下降4 kg。
入院时查体
神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤黏膜未见明显黄染，心率90次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音清，未及明显的干湿性啰音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
入院时辅助检查
血常规：HB 105 g/L，肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常；
尿常规：酮体1+，白细胞酯酶1+；大便隐血±；
肿瘤四项、免疫十项：阴性。
胸腹盆CT示：胃体小弯侧占位，考虑间质瘤可能，腹膜后中小淋巴结。
精查胃镜（图1）：食管距门齿30~33 cm可见片状黏膜粗糙，凹凸不平，放大胃镜+窄带成像可见大部食管上皮内乳头状毛细血管襻呈V2型改变，并可见无血管区域，直径约3 mm。考虑食管癌（0-IIa+IIb型）。
图1. 精查胃镜影像
超声内镜（图2）：贲门下方偏后壁可见巨大隆起型病灶，大小约5.0 cm×4.0 cm，表面可见一深凹溃疡，大小约1.0 cm×0.4 cm，覆白苔，触之易出血。超声内镜下探及胃壁第2-5层层次消失，见一巨大高、低混杂不均匀回声，边界不规则，浆膜侧呈触角样外侵，与肝脏关系紧密，肝胃间隙可见数个低回声小淋巴结。于白光内镜常规活检8块和超声引导下经溃疡处向病灶深部活检4块，分别送检组织病理学。
图2. 超声内镜影像
病理：①（贲门下方8块，白光内镜活检）黏膜慢性胃炎，鳞上皮呈高级别上皮内瘤变；②（贲门下方4块，超声内镜引导活检）鳞上皮高级别内瘤变，癌变。
根据Saito等提出食管癌胃转移组织学诊断标准[2]：①不论细胞分化程度，两处病变组织学类型相同；②不考虑血管或淋巴管的侵犯，两处病灶间不连续；③胃内病变与鳞状上皮化生或胃内鳞状上皮化生不连续，故本例诊断食管癌胃转移。
讨论
食管癌常经淋巴、血行途径转移等途径发生转移。食管癌胃转移临床上并不多见，食管癌胃转移在手术切除标本中的发病率仅为１%（13/1259）[1]。
食管癌的原发灶常位于食管中下段，胃部转移灶大多于胃部的上1/3[1,4]，本例报道符合上述表现，亦有报道胃部转移瘤发生于胃体[5]。胃部转移性病灶的内镜下表现常与食管原发灶表现不同，可表现为黏膜下肿瘤，表面由于供血不足形成溃疡，类似于Borrman II型表现，亦可表现为结节或侵蚀性结节[1,2]。对于这种黏膜下生长的肿瘤，术前活检证实诊断通常较为困难，且往往误诊为胃的原发肿瘤或间质瘤[4]。本例转移灶表现为类似于黏膜下肿瘤表现，顶端溃疡形成，在外院第一次病理活检未见阳性发现。
超声内镜能够对胃黏膜下肿瘤和病变的良恶性做出经验性诊断，同时可行超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）进一步明确诊断，但是对于黏膜下病灶活检取材成功率与病理确诊率并不理想。近年来有研究指出在超声内镜下深部组织活检术对病理诊断黏膜下病灶性质具有较好的临床价值。在一项前瞻性研究中，应用活检钳去顶活检法对72例胃黏膜下肿物进行取材,病例诊断阳性率为92%（66/72），而EUS-FNA病例阳性诊断率为67%（42/72）。
结合我院超声内镜检查，本组病例贲门下方隆起性病灶考虑恶性病变，由于其表面形成溃疡，病灶显露，故直接在超声内镜引导下避开血管于病灶溃疡处使用活检钳进行深挖活检[3]。
食管癌胃转移患者预后较差，几乎所有患者均在1年内死亡，而常规放疗或手术后化疗无法改善预后，但是早期发现食管癌胃转移可改善患者预后[6]。因此临床上需高度重视食管癌胃转移，对内镜下支持食管癌诊断者，要认真检查整个上消化道，胃部病变较小时容易漏诊，病变较大时与黏膜下肿瘤和原发性胃癌相鉴别，因此我们需要联合多种内镜检查技术，以提高检出率，并指导临床合理诊治。
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