J Urology：争议：高危非转移性肾癌需要行淋巴结清扫吗？
2018-01-19 Wrangx 肿瘤资讯
多数恶性肿瘤需要进行系统淋巴结清扫术，但在肾细胞癌上仍有争议。
多数恶性肿瘤需要进行系统淋巴结清扫术，但在肾细胞癌上仍有争议。近期在Journal of Urology杂志上发表了针对淋巴结清扫最可能获益的高危肾癌患者的研究，但结果令人失望，淋巴结清扫未能带来OS或DFS的获益。
背景
多数泌尿系肿瘤如前列腺癌、膀胱癌和阴茎癌临床淋巴结阴性仍需进行系统淋巴结清扫，但淋巴结清扫在肾细胞癌（RCC）中的价值还不明确。目前指南建议是临床怀疑淋巴结阳性的患者可行淋巴结清扫术。回顾性研究对高危RCC患者行淋巴结清扫的结论是相互矛盾的。EORTC 30881试验是针对淋巴结清扫唯一的研究，结论是临床淋巴结阴性（cN0）患者淋巴结清扫无获益，但该研究纳入多为低中危RCC，病理淋巴结阳性（pN+）率低仅为4%，但该研究不代表整体人群，仍需进一步研究淋巴结清扫真正获益的人群。
高危RCC是否需要辅助治疗还有争议，S-TRAC研究和ASSURE研究抗血管生成的小分子药物可延长DFS但OS无获差异。既然辅助治疗目的是消除微小转移灶，可疑淋巴结阳性患者可能是淋巴结清扫术最获益的人群。二次分析ASSURE研究，评估淋巴结清扫在高危完全切除RCC的作用。首要目的是淋巴结清扫能否延长OS，次要终点是淋巴结清扫对DFS的影响。
方法
ARRURE研究为索拉非尼或舒尼替尼对比安慰剂辅助治疗预后差RCC的研究。将肾切除术后的高危RCC患者1:1：1随机分入索拉非尼组、舒尼替尼组或安慰剂组。高危RCC定义为pT1b G3~4N0或任意T任意N+。对临床淋巴结阳性患者行淋巴结清扫术。首要研究终点为OS，次要终点为DFS、淋巴结清扫影响因素和手术并发症。
结果
1. ASSRUE研究
纳入患者1943例，行肾切除术1942例，行淋巴结清扫术701例（36.1%）。中位淋巴结清扫个数为3个，行淋巴结清扫术患者病理淋巴结阳性率为23.4%（n=164）。cN+较cN-患者淋巴结清扫率更高（99.4%对比30.4%，P＜.001），仅有10例（1.98%）cN-患者淋巴结病理阳性。仅1例cN+患者无法行淋巴结清扫。两组间手术并发症无差别（14.2%对比13.4%，P=0.63）。
2. 行淋巴结清扫术患者特点：
行根治性肾切除术占94.5%，开放手术占57.2%，淋巴结清扫组和未清扫组在医疗机构、手术类型（根治性或部分肾切除术）、手术方式（开放或腹腔镜）、是否身上腺切除（P＜0.05）有差异，但两组手术切缘阳性率无差别（9.1%对比8.0%,P=0.27）。
3. 生存分析
在调整危险分层、治疗、分级、分期、性别、年龄、体力评分、诊断时症状、LDH水平、贫血、组织和手术类型，中位随访67.9个月，淋巴结清扫与OS无关（HR1.14，P=0.20），与DFS差有关（HR1.27，P=0.001），见下图。
图1：淋巴结清扫和未清扫的OS和DFS曲线
在pN+亚组，5年生存率舒尼替尼（45.7%，P=0.113）或索拉非尼（63.7%，P=0.981）较安慰剂无差异。在pN+亚组，索拉非尼与安慰剂比较中位DFS无差异，但舒尼替尼较安慰剂DFS更差。
结论
对局部高危肾细胞癌，手术中行淋巴结清扫无获益。
点评
该研究结果令人失望，在完全切除的高危RCC患者中淋巴结清扫不能带来生存获益。理论上，对pN+患者接受淋巴结清扫是最有可能获益的人群，但结果并非如此。目前，临床上对于cN+患者普遍进展淋巴结清扫，而对于cN0患者不作为常规。尽管淋巴结清扫不能延长生存，但可提供分期信息。该研究淋巴结清扫没有增加手术并发症的发生，但对于临床可疑结节，首先要考虑手术风险再行淋巴结清扫，因为生存获益有限。
原始出处：
Ristau, Benjamin T. et al. Retroperitoneal Lymphadenectomy for High Risk, Nonmetastatic Renal Cell Carcinoma: An Analysis of the ASSURE (ECOG-ACRIN 2805) Adjuvant Trial. The Journal of Urology, Jan 2018.
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学习了谢谢作者分享!
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厉害了我的哥
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很好的文章.学习受益匪浅
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