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怕出血,停用华法林后又脑梗了……

2018/7/12 作者:田颖、KK   来源:医学界心血管频道 我要评论3
Tags: 出血  华法林  脑梗  
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这是一个非常遗憾的病例。

病例的主人公是1位多次行房颤射频消融术的患者。出院后,主管医生电话随访时得知,患者因支气管扩张有点咯血,就停服华法林改用阿司匹林,不到1个月就发生了脑梗……

喏!就是这个病例~

63岁女性,2017.05.18主因“阵发性心悸伴乏力15年,加重3天”入院。

患者于15年(2002年)前无诱因出现心慌、乏力,症状发作与活动无明显相关,但劳累可诱发,休息后可于半小时内逐渐缓解,就诊于我院行心电图检查提示房速行射频消融术,术后3天患者心电图提示RR间期最长达6s,遂行永久性心脏起搏器植入术。术后患者仍间断出现心悸。

5年前(2012年),因心悸就诊于北京安贞医院,查心电图示房颤,因房颤再次行射频消融术,术后患者仍间断出现心悸。

2年前(2015年7月),因起搏器电池耗竭,于我院行起搏器更换术,术后心慌、乏力症状较前好转;

1年前(2016年3月),心慌、乏力症状较前加重,持续时间延长,于我院行第三次房颤射频消融术;

3天前(2017年5月15日)上诉症状加重,性质同前。

■ 既往史:

否认高血压糖尿病;左侧颈动脉斑块形成;支气管扩张病史40余年;2014年10月诊断为急性前间壁心肌梗死,行冠脉造影未见明显异常。入院后监测心电图为阵发性房颤,且院外未行规律抗凝治疗,考虑冠脉血栓栓塞导致急性心梗,因患者口服华法林后出现咯血,改为阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗;

2014年11月诊断急性脑梗死,遗留右侧肢体活动不便:CHA2DS2-VASC评分4分(性别、脑梗、冠脉栓塞病史、颈动脉斑块等各1分)、HAS-BIED评分3分(脑梗、支气管扩张伴咯血、服用阿司匹林等各1分)。

■ 入院查体:

脉搏92次/分、血压123/77mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音,心室率102次/分,心律绝对不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹软、无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。

■ 辅助检查结果:

心电图(图1):起搏心率


图1:心电图示起搏心率,起搏位置位于右心室心尖部

超声心动图:结果示起搏器植入术后、双心房增大(左心房:前后径44cm、左右径34cm、上下径61cm;右心房:左右径35cm、上下径54cm)、三尖瓣反流(轻-中度)、肺动脉收缩压轻度增高;

左房肺静脉CT:结果示起搏器术后、双心房增大、左房耳未见血栓;

■ 入院诊断:

心律失常(阵发性心房颤动、心脏射频消融术后、病态窦房结综合征、具有心脏起搏器状态)、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、支气管扩张。

抛两个问题,来考考你~

1. 患者多次行射频消融、病态窦房结综合征已植入起搏器,心室率控制不佳,下一步如何治疗?

2. 该患者治疗上还存在哪些问题?

欲知答案,请继续往下
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射频消融 VS. 房室结消融 + 起搏器植入?

2015年中国《心房颤动:目前的认识和治疗建议》中指出,心率快症状明显、药物治疗效果不佳,同时节律控制策略不合适的病例可行房室结消融及永久起搏器植入。

该患者心室率快,症状明显,多次行射频消融后复发,抗心律失常药物效果不佳。综合考虑,可行希氏束起搏+房室结消融。术后患者自觉症状改善明显,生活质量也提高了很多。

抗凝治疗:抗凝剂  VS. 左心耳封堵?

鉴于患者已行起搏器植入术,主管医生建议患者择期行左心耳封堵术。但考虑到经济因素等问题,患者拒绝行左心耳封堵术,最终继续选择使用华法林抗凝治疗。

主管医生在出院后电话随访时得知,患者因支气管扩张有点咯血,就停服华法林改用阿司匹林,不到1个月再次发生了脑梗……

真的是 no zuo no die!作为临床医生,遇到这样不遵医嘱的患者,能怎么办?

没办法,只能好好总结经验,巩固临床知识了。(不说了,我要继续往下学习了)

总结病例可以看出,这是一位卒中风险与出血风险双高的房颤患者,且2次因支气管扩张出血,停用华法林后出现脑梗死。

那么,房颤患者发生出血事件后,如何调整抗栓策略?卒中后如何进行下一步治疗?

1. 敲黑板!动、静脉血栓治疗不一样

血栓类型与治疗选择是息息相关的。如动脉系统血流快,内皮细胞损伤后,血小板粘附、聚集形成动脉血栓,因此以抗血小板治疗为主。而静脉系统血流慢,血栓形成对血小板依赖小,因此需要抗凝治疗。此外,心脏腔内血流冲刷力介于动、静脉之间,依赖程度亦然,更倾向于静脉抗凝为主。

表1:动脉血栓与静脉血栓的比较



而房颤相关缺血性卒中往往具有多发性梗死、栓塞面积更大;合并疾病多,易发生出血性卒中;突然栓塞无法形成侧支循环,神经功能缺失症状重等特点。这也是临床中,我们常常说的房颤相关的栓塞危害更大的原因。

2. 那么,如何平衡出血和血栓风险?

不难发现,出血风险增高亦常伴栓塞事件风险增高。若患者具备抗凝治疗适应证(CHA2DS2-VASC评分≥2分),但HAS-BIED评分增加时,需要对患者进行更为审慎的获益风险评估,纠正增加出血风险的可逆性因素,严密监测,制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益,因而不应将HAS-BIED评分增加视为抗凝治疗的禁忌证。

对于出血风险低、卒中风险高的患者,应在严密监测下进行抗凝治疗,以减少出血并发症。而对于出血风险高、卒中风险低的患者,应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的治疗意愿。

需要注意的是,房颤卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,推荐使用阿司匹林等抗血小板药物治疗。一般在2周后根据患者病情权衡利弊后再开始抗凝治疗。

而复发心源性栓塞风险较高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后卒中患者),应结合患者情况个体化评估,在小卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2周后过渡为华法林抗凝治疗。

目前,新型抗凝药物达比加群、阿哌沙班、利伐沙班在房颤卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。

3. “1、3、6、12”原则,神经科秘籍,了解下~

急性缺血性卒中后的抗凝方案,神经科一般建议按照“1、3、6、12”原则进行治疗:

急性短暂性脑缺血发作(TIA)及卒中后早期阶段再次卒中风险非常高;
TIA患者1天后即开始抗凝治疗;根据NIHSS评分判定卒中严重程度:
NIHSS评分<8分的轻度卒中,在3天后开始抗凝治疗(排除自发性脑出血)
NIHSS评分在8-16分的轻度卒中,在6天后开始抗凝治疗(排除自发性脑出血);
NIHSS评分>16分的重度卒中,则在12天后开始抗凝治疗(排除自发性脑出血)。

专家介绍


田颖

田颖,医学博士后、副主任医师,现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
 
学术兼职:中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员,北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员,北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员,中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员,中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员,中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员,《心电图杂志》编委。
 
临床专长:主要从事起搏电生理方面的工作,擅长复杂心律失常的介入治疗,尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入,曾为年龄超过100岁的“心动过缓”患者行起搏器植入,同时进行房颤、室早、室速、室上速等快速心律失常的射频消融治疗。获得国家自然基金2项,博士后基金1项、省级基金2项以及北京市卫生局学科骨干计划资助。两次赴法国波尔多Haut-Leveque心脏病医院学习。



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188********(暂无匿称)

学习了!

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2018/7/13 10:03:07 回复

张新亮18533112509

好文献学习了

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2018/7/13 6:36:10 回复

天地飞扬

了解一下.谢谢分享!

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2018/7/12 22:29:56 回复

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