AHA2017：现场证争鸣：大面积肺栓塞治疗策略应何去何从？
2017-11-18 佚名 国际循环
大面积肺栓塞（PE）属肺栓塞中极高危。对于这些患者，即刻行血栓切除术还是体外膜肺氧合（ECMO）稳定后再择期手术？
大面积肺栓塞（PE）属肺栓塞中极高危。对于这些患者，即刻行血栓切除术还是体外膜肺氧合（ECMO）稳定后再择期手术？2017年AHA科学年会上，来自哈佛医学院的Gregory Piazza教授和加州大学的Patricia A. Thistlethwaite教授分别就临床医生关注的这一现实问题阐述了自己的观点。
患者应先采用ECMO稳定
来自哈佛大学的Piazza教授指出，大面积PE可出现低血压、晕厥、心源性休克及心搏骤停，若不及时进行积极治疗常常会危及患者生命。对103例PE患者的分析显示，与低危患者相比，大面积PE患者的生存率近乎减半（图1）。
图1. 大面积PE患者生存率显着降低
这类患者实施血栓切除手术面临以下重大挑战：
①患者病情危及，可能未等到病情稳定实施手术就已死亡；
②手术时的麻醉可增加血流动力学失代偿的风险；
③手术死亡率相对较高（43%~84%）；
④患者常合并可增加手术风险的其他并发症如心力衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏疾病、冠状动脉疾病等。
总的来说，这类患者可能难以支撑到进行血栓切除手术或是安全成功实施完血栓切除手术。ECMO则能为患者争取时间，使其血流动力学恢复稳定，然后在必要时再进一步进行手术治疗。一般来说，若急性PE患者伴有心搏骤停、严重血流动力学紊乱、存在系统性溶栓禁忌证或经系统性溶栓治疗失败、患者病情不稳定难以接受基于导管的血栓抽吸或溶栓治疗、严重低氧血症，则可选择应用ECOM。有报道显示，ECMO可使大面积PE患者的生存率提高至70%。因此，静脉-动脉（VA）ECMO已被作为大面积PE患者向血栓切除治疗过渡或是争取治疗时间的有效手段。回顾相关数据可见，近年来ECOM的应用在不断增加，而血栓切除术的应用则呈下降趋势。
患者应立即进行血栓切除术
加州大学的Thistlethwaite教授指出，急性大面积PE的早期治疗目标包括稳定患者、保留右室功能、重建肺动脉血流及气体交换、移除血栓和避免血栓播散，晚期治疗目标则是预防慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。既往研究业已证实，血栓切除术可改善显着降低上述患者的死亡率，并促进右室功能恢复。此外，对于这类患者而言，即刻行血栓切除术有助于恢复终末器官灌注及氧供、缩短手术时间、将血栓完全移除，并可移除右房和右室的血栓，修补卵圆孔未闭。因此，对于这类患者，我们可即刻行血栓切除术，然后在术后给予ECMO支持。之所有这样做，主要是考虑到：
①在患者脉搏较弱时，难以插管进行ECMO；
②出血风险问题；
③ECMO会显着增加ICU停留时间和对人员的要求，并增加成本；
④ECMO并不能恢复肺血流。
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