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如何在疫情期间做好脑卒中患者的救治?这份指南请收好

2020/2/15 作者:不详   来源:国家卫健委 中国医师协会 我要评论0
Tags: 新冠肺炎  脑卒中  

自2019 年12 月底,湖北省武汉市等多个地区发生新型冠状病毒感染的肺炎(NCP)疫情以来,报告病例数字快速上升,波及地区不断扩大,防控形势非常严峻。

当前,全国上下齐心协力、众志成城,新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作正有力有序有效开展。各地各部门坚决贯彻落实以习近平同志为核心的党中央决策部署,坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策,坚决打赢这场疫情防控阻击战。

众所周知,脑卒中是一种发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的常见疾病,神经介入,尤其是急性卒中的神经介入是脑卒中治疗的关键救治措施,可显著降低患者的死亡率和残疾率。

目前全国各级医院均建立脑卒中诊疗绿色通道,脑卒中急救一线人员争分夺秒,缩短救治时间,为患者争取更好的预后。但在目前疫情防控关键时期,神经介入作为一种急诊手术手段,神经介入医护技从业人员面临疾病救治和预防感染的双重压力,如何在疫情期间坚持脑卒中患者的救治,尤其是需要神经介入急诊治疗的患者得到及时有效救治,同时做好患者和医务工作者、尤其是脑卒中急救一线人员的防护工作,是当前工作的重点和难点。

中国医师协会神经介入专业委员会(CFITN)作为神经介入医师的全国学会组织,根据神经介入相关工作特点,依据国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》(以下简称第五版方案)等文件,参考多个神经介入中心实际工作经验,制定神经介入专业在新型冠状病毒感控背景下开展诊疗活动的防护策略与建议,旨在为全国各级医院神经介入同道提供参考。

本策略会根据国家、省、市、及医院有关规定的变化随时更新。

一、神经介入择期患者的防控策略

(一)门诊诊疗活动的防控建议

1.患者就诊流程建议

(1)广为宣传,暂缓来院:通过宣传部门、医务人员广泛宣传,告知无紧急就诊需求的患者暂缓来院就诊,如患有未破裂动脉瘤、血管畸形、颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉、颅内动脉狭窄等疾病的患者。

对于随诊的病人,建议电话或网络方式与主治医生联系,指导检查及用药等。

(2)尽量减少患者的拥挤,以减少医院感染的风险。

(3)要求就诊患者和家属佩戴口罩,进行就诊前的标准筛查程序(图 1)。

测体温筛查,详细询问接触史、地区史、不适症状,方可进入候诊区域。若发现发热、流行病学史或相关症状患者,建议患者先到发热门诊进行筛查。建议对欲收入院的所有病人行肺部 CT 排除 NCP 感染。


图 1 门急诊筛查参考流程

2.医务人员自我防护

(1)医护人员进入门诊工作前接受体温检测,并记录,如有体温升高应暂停医疗活动,进一步排查原因。医护人员应关注自己的呼吸道症状,如有相关症状需主动报告

(2)全程标准预防:穿工作服,戴工作帽,戴医用外科口罩。新型冠状病毒感染高发地区可考虑戴护目镜,医用防护口罩和一次性隔离衣。

(3)做好手卫生,严格按照《医务人员手卫生规范》执行。

(4)发现疑似病例后,保持冷静,立即退出诊室,提升防护至隔离病区的防护级别,病人就地隔离,并立即报告相关部门。

(二)病区(房)诊疗活动防控建议

1.患者住院建议

(1)通知入院时即详细询问接触史、地区史、不适症状,发现体温升高者,应按发热待查进一步排查。

(2)进入病区前患者及家属要求佩戴口罩,测患者和家属体温(腋温)并记录。若 T≥37.3℃,建议到发热门诊筛查,T<37.3℃,继续排查流行病史和临床症状,可以表格记录(表 1)。筛查合格方可进入病区。

(3)自理患者建议不设陪护,如果因病情危重需要陪护,每名患者限 1 名陪护,且相对 固定不随意调换。

(4)患者在院期间,不建议家属来院探视,鼓励通过语音、视频等方式在线探视。

(5)指导患者和家属正确选择、佩戴口罩,正确实施咳嗽礼仪和手卫生。

(6)住院期间术前谈话签字,原则上由 1 名直系家属前来医院签字;如为相对重大的决策,确需多名家属参与,建议于病房外开放区域进行。谈话医生和家属均佩戴外科口罩,保持 1 米以上距离。

(7)患者管理:根据现有对 NCP 的认识,发热患者均要经过发热门诊或相关科室仔细排查,未发热患者来院就诊时很可能隐瞒“流行病学史+临床表现第一条(呼吸道症 状)”,因此假设住院患者这两条都符合,那么肺 CT 或血常规有一项符合新型冠状病毒感染表现,即应列为可疑患者。

因此建议将来院无发热患者分为三类:①肺CT、血常规无异常,可视为普通患者;②肺 CT或血常规有一项符合新型冠状病毒感染表现,或者病情极危重来不及排查的,列为可疑患者;③疑似或确诊患者,即符合第五版方案中疑似或确诊标准的患者。本建议中患者分类均按此标准进行。对以上不同类别患者管理的建议:

普通患者:可收治于普通病房,建议适当控制住院患者人数、减少人员密度、保证床间距。

可疑患者:建议单间观察,同时这部分病房应集中于某一区域,或可称为“过渡病区”。

疑似/确诊患者:尽早转入定点医院,病情不允许者,进行单间隔离,原则上限制在隔离病室内活动,病情允许时应戴医用外科口罩;原则上避免外出检查,如因设备条件所限必须外出检查时,需及时与后勤中心联系设计好流程和路线,并采取适当措施,将对沿途环境和人员暴露风险降至最低,检查科室人员需采取必要的防护措施,检查结束后需对检查场所和设备以及所经区域进行必要的消毒处置;室内空气使用可人机共处的空气消毒净化器持续消毒,关闭集中通风系统。

(8)对可疑患者,应密切监测体温、呼吸道症状,追问流行病学史,必要时请院内专家组会诊,尽快明确患者是否疑似。建议制定“疫情期间病房患者发热处理流程”,做好应对预案。

(9)无隔离病房条件的医院,建议不收治确诊病人、不对疑似/确诊病人实施急诊手术。确诊病人收在隔离病房,由隔离病房医生和神经外科医生共同管理病人。

表 1 患者入院排查表参考模板



2.医务人员防护

(1)医护人员进入病区前接受体温检测,并记录,如有体温升高应暂停医疗活动,进一步排查原因。医护人员应关注自己的呼吸道症状,如有相关症状需主动报告。

(2)医护人员的日常防护除了注意咳嗽礼仪外,针对不同类别患者,还有如下建议:

普通患者:一般防护(工作服+医用外科口罩+手卫生)即可;

可疑患者:一般防护基础上,加戴帽子、护目镜/防护面屏、穿布制或一次性隔离衣(一级防护+护目镜/防护面屏);

疑似/确诊患者:一般防护基础上,加戴帽子、医用防护口罩、护目镜/防护面屏、医用防护服、一次性乳胶手套、鞋套(三级防护)。

(3)在特殊情况下,做好以下防护:

接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时:戴清洁手套,脱手套后洗手。

可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时:戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。

为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作(如气管插管、无创通气、气管切开,心肺复苏,插管前手动通气和支气管镜检查等)时:①采取空气隔离措施;②佩戴医用防护口罩,并进行密闭性能检测;③眼部防护(如护目镜或面罩);④穿防体液渗入的长袖隔离衣,戴手套;⑤操作应当在通风良好的房间内进行;⑥房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量;⑦病情允许时转入具有负压条件或专用房间进行操作(因为可产生大量气溶胶并空气中悬 浮)。

(4)术前术后交接、转入转出

普通患者:前往或返回手术室/导管室、转入转出过程中均佩戴医用外科口罩;医护人员为一般防护。

可疑患者:患者处理同前;医护人员的防护为“一级防护+护目镜/防护面屏”;如需转病房、转院,建议在过渡病区住满14天(依据为新冠肺炎平均 潜伏期 14 天)再行转出。

疑似/确诊患者:前往或返回手术室/导管室、转入转出过程中均佩戴医用外科口罩,转运过程中其他要求见“患者住院建议第(8)条”;医护防护提升至三级防护。

(5)病区鼓励设立工作人员卫生间,仅供工作人员使用。

(6)医生除经医院和科室委派和批准的特殊任务,禁止外出会诊,出差。

(7)在病区内应当设置应急隔离病室,用于疑似或确诊患者的隔离与救治,建立相关工作制度及流程,备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。

(8)严控患者和家属在医护休息区、办公室随意走动。

三、神经介入急诊患者的防控策略

1.患者就诊流程建议

(1)对所有急诊患者进行就诊前的标准筛查程序(图 1)。对于病情危重,不能配合的患者,向家属及密切接触者询问接触史、地区史。建议同时行头部和肺部 CT 检查。对病情危重不能行 CT 检查者,按可疑患者对待,予单间观察,待病情稳定后进一步筛查;如遇急症需急诊手术,则按疑似/确诊患者对待,按照相应流程处理。

(2)对于筛查不通过者,建议患者先到发热门诊就诊。对于合并卒中急危重症,无法转至发热门诊者,应启动院内会诊,如排除后可继续神经介入的常规诊 治。如考虑疑似,应按本文第四部分“高度疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者神经介入治疗原则”处理。

(3)对诊断后考虑须行神经介入手术患者,应在常规术前检查(需有血常规)基础上,进行肺部 CT 检查,结果需由感染(呼吸)相关科室会诊,进一步排除 新型冠状病毒肺炎。 

(4)对于蛛网膜下腔出血患者,由于常伴有发热,应按照以上流程严格加以鉴别。对于无法完全排除新型冠状病毒感染肺炎者,暂不进入导管室行血管造影检查或针对病因的开颅或介入治疗,待排除后限期治疗。

(5)对于急性缺血性卒中绿色通道评估患者,在行头颅 CT 检查同时行肺部 CT 检查。

(6)急性缺血性卒中时间窗内的患者推荐静脉溶栓治疗。如需行血管内治疗,应由感染(呼吸)相关科室会诊评估排除新型冠状病毒感染。

2.医生的自我保护

(1)卒中急诊医护人员都应接受感染控制管理和控制方面的培训,应监测与 患者接触的工作人员是否有发热和其他症状,避免交叉感染。

(2)卒中急诊医护人员防护应等同于普通急诊人员:穿工作服、戴工作帽、戴医用防护口罩、戴护目镜/防护面屏、穿一次性隔离衣。

(3)发现疑似患者立即提升为三级防护。

(4)诊室固定,确保诊治流程(绿色通道路线等)与发热患者无任何交叉。

(5)医生要劳逸结合,减少或避免熬夜等体力透支行为,适宜加强身体锻炼。

四、高度疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者神经介入治疗原则

1.高度疑似和确诊新型冠状病毒感染肺炎患者,原则上不做神经介入择期手术。

2.对于疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者合并脑血管急危重症,如在 院外发病,应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。如已在院内就诊,应及时隔离,固定专人处理,启动院内会诊。应充分权衡患者手术获益,对于重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者,原则上以治疗肺炎为主。

3.如确实需要介入治疗,应在指定专用导管室进行手术(详见本文第五部分“介入手术和导管室防控”),术后转入指定的具有负压隔离的监护室,进行单 间隔离。并按国家规定尽快启动病原学检测流程,如排除新型冠中病毒感染的肺炎,可按常规处理。如确诊应考虑转运至当地卫健委指定医院进行进一步治疗。

4.对于需要行介入治疗的疑似/确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者,手术知 情同意书签字原则上应由与患者无密切接触史的家属签署。有密切接触史的患者家属可在隔离状态下电话沟通并录音作为凭证,无家属者按常规流程上报医务处备案。

5.对于时间窗内的脑卒中患者推荐静脉溶栓治疗。

五、介入手术和导管室防控

1.物资准备

除常规手术用物资外,应配备充足的个人防护用具,包括 N95 口罩、护目 镜/防护面屏、隔离衣、防护服、鞋套/靴套、全面型呼吸器。

2.手术室要求

(1)原则上应在负压手术间开展疑似患者诊疗,如无负压手术间,指定专用 感染导管间接诊患者,感染导管间最好是单独术间,如多个术间应尽量选择距离 通道患者入口处最近的术间,接诊前关闭层流、新风系统,空调系统,可使用人 机共处消毒柜进行空气净化。

(2)多间导管间的区域,设置清洁区,半污染区。工作人员在指定清洁区更换隔离防护(根据各医院条件自己设置)

(3)尽量减少术间内的物品,手术不需要的物品、药品、器械、设备等清出 感染术间。

3.疑似新型冠状病毒感染?术患者处理流程 

(1)患者应放置在负压/感染导管间内实施?术操作。

(2)尽量减少术间内物品,精简参加?术?员。

(3)医务?员防护:一次性帽?、穿一次性防护服、鞋套(建议使用长款)、N95防护?罩、护?镜/?屏防护,双层?套罩住防护服衣袖。?术结束后,外层一次性防护服、鞋套、帽?、?罩、?套等全部脱掉,放?双层?次性医疗废 物袋内,并按“七步洗手法”规范进行流动水洗?,时间持续 2 分钟。注意:含酒精或过氧化氢快速?部消毒液对新型冠状病毒敏感有效,避免使用洗必泰类手 消产品。

(4)?术患者防护:?全麻患者,给患者带外科?罩,全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。

(5)?术间周围环境:疑似/确诊病例患者在?术期间,关闭好缓冲间,手术间呈现负压值(-5Pa 以下)状态?可实施?术。

(6)术后医疗废物管理:将新型冠状病毒感染确诊或疑似患者产生的医疗废物,纳入感染性医疗废物管理,严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定,进行规范处置。

(7)术后器械处理:取下锐器后放入双层医疗垃圾袋,贴好标识(2019-ncoV特殊感染)扎好扎紧,通知供应室回收。

(8)一次性物品及布类物品:用双层医疗垃圾袋严密包装,防止泄露,贴好标识(2019-ncoV 特殊感染)单独放置,由收取人员及时回收。

(9)术中使用过的铅衣,如未被直接污染正常清洁,如被污染以 2000mg/L 含氯消毒液擦拭,悬挂在铅衣架上晾干。

4.术后?术间处理

(1)关闭层流和送风,使用过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或双模式过氧化氢 机器人消毒机密闭消毒 1~2 ?时(过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器 2 小时,双 模式过氧化氢机器人消毒机 1 小时),手术间至少关闭 2 小时以上,开启层流与 通风。

(2)物表消毒:地?使? 2000~5000mg/L 含氯制剂,保持 30min 后清?拖地;器械台、设备、操作台等表?,使? 1000~2000mg/L 含氯制剂,保持 10~ 30min 后再清?擦拭;有患者?迹、体液等污染的物表,直接使? 2000~ 5000mg/L 含氯制剂处理。

(3)转运床处理:床垫拆卸竖起,放置在?术间内接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人消毒机喷雾消毒处理,转运床物表按照?术间物表处理?法同法实施。

(4)未使用介入耗材需接受过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器或过氧化氢机器人 消毒机喷雾消毒处理后,才能移除房间或下一台介入使用。

(5)负压?术间实施疑似或确诊病例患者?术后,通知层流?程技术?员,及时更换负压?术间?效过滤器。

(6)负压/感染?术间消毒处理完毕均须与感染管理科联系进行物表和空气采 样检测,结果合格方能使?。

(7)术后参与手术者上报医院,进行规定时长的医学观察。

编审团队

指导专家:王陇德、蒲传强、凌锋、崔丽英、王拥军、谢鹏、王硕、毛颖、刘建民、曾进胜、康德智、徐运、肖波、徐安定、焉传祝、吉训明 主编专家:张鸿祺、焦力群、洪韬,马永杰,陈飞,王征 


编审专家(按拼音首字母为序):白小欣、蔡艺灵、陈飞、陈左权、单鸿、邓剑平、段传志、何川、何旭英、洪韬、洪波、洪韬、姜卫剑、焦力群、冷冰、李俊、李明昌、李天晓、梁传声、凌锋、 刘建民、马永杰、缪中荣、史怀璋、帅杰、王朝华、王大明、王东海、王峰、 王征、谢晓东、杨铭、杨新健、于加省、张鸿祺、张鹏、赵沃华、赵振伟、郑洪 波、朱良付



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