JAMA Neurol：只有多发急性梗死者才能从双抗治疗中获益？
2018-07-12 杨中华 脑血管病及重症文献导读
TIA和小卒中是最常见的急性脑血管病。以前的研究显示TIA和小卒中的复发风险很高，特别在卒中的早期阶段。最近一项TIA和小卒中的全球登记研究显示由于采取了标准化二级预防方案，卒中复发率显著下降。该研究同时发现多发急性脑梗死（multiple acute infarctions，MAIs）的卒中复发风险高于单个急性梗死（single acute infarction，SAI）或无急性梗死（no ac
TIA和小卒中是最常见的急性脑血管病。以前的研究显示TIA和小卒中的复发风险很高，特别在卒中的早期阶段。最近一项TIA和小卒中的全球登记研究显示由于采取了标准化二级预防方案，卒中复发率显著下降。该研究同时发现多发急性脑梗死（multiple acute infarctions，MAIs）的卒中复发风险高于单个急性梗死（single acute infarction，SAI）或无急性梗死（no acute infarction，NAI），提示MRI的急性梗死模式可以用于分层卒中复发风险。
不同的卒中梗死模式，发病机制有很大的不同。多发性急性梗死大多为栓塞机制。动脉-动脉栓塞、心源性栓塞或其他不明来源的栓塞是MAIs的主要病因。SAI比如腔隙性梗死通常是由于小血管闭塞导致的单个皮层下梗死，可能的血管病变包括小穿通动脉脂透明变性或纤维素样坏死；SAI比如非腔隙性梗死的病因通常为心源性、动脉-动脉栓塞或其他不明来源的栓塞。
CHANCE随机临床试验显示阿司匹林联合氯吡格雷（vs 阿司匹林）能够降低非心源性TIA和小卒中的3个月复发风险，并且不增加出血风险。另外，有证据提示对于TIA和缺血性卒中患者，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗比单独阿司匹林能够更加有效地降低动脉-动脉微栓子数量，另外双联抗血小板对腔隙性卒中无效。这些证据提示在不同的病理生理类型的卒中患者中，双联抗血小板治疗的疗效是不同的。
2018年6月来自北京天坛医院的荆京等在JAMA Neurology上公布了CHANCE试验的亚组分析结果，目的在于探讨TIA或小卒中后的梗死模式是否能够分层卒中复发风险，对于不同梗死模式采取双联抗血小板治疗和单独阿司匹林治疗的有效性和安全性是否一致。
在这个CHANCE试验的前瞻性影像学的亚组中共纳入了1342例非心源性TIA或小卒中患者，根据MR序列要求共1089例纳入了分析。主要和二级有效性终点分别为3个月后卒中复发和新发临床血管事件。安全性终点为3个月后中-重度严重出血风险。
在这1089例患者中，平均年龄为63.1（SD，10.7）岁，男性占65%。与NAI相比，调整混淆因素后MAIs（HR, 5.8; 95%CI, 2.2-15.1; P < 0.001）和SAI（HR, 3.9; 95%CI, 1.5-10.5; P = 0.007）患者3个月卒中复发风险更高。对于MAI患者，双抗和阿司匹林的卒中复发率分别为10.1%和18.8%（HR, 0.5; 95%CI, 0.3-0.96; P = .04）；对于SAI患者，双抗和阿司匹林的卒中复发率分别为8.9%和8.5%（HR, 1.1; 95%CI, 0.6-2.0; P = 0.71）；对于NAI患者，双抗和阿司匹林的卒中复发率分别为2.6%和1.4%（HR, 1.7; 95%CI, 0.3-11.1; P = 0.56）；治疗*梗死模式的交互作用P = 0.04。氯吡格雷联合阿司匹林不会增加中-重度出血的风险。
最终作者认为对于非心源性TIA或小卒中，梗死模式可以有效地区分3个月内卒中复发风险。多发急性脑梗死的患者能够从双联抗血小板治疗中获得更多的益处，并且未增加中-重度严重出血的风险。然而，即使采用了双联抗血小板治疗，MAIs者的卒中复发风险和SAI者一样高。
译者注：
是否可以这么理解：对于发病24h内的小卒中或TIA患者，影像学MRI DWI表现为多发急性梗死者甚至可以采取更加激进的措施比如三抗（在不考虑出血风险的情况下），单个急性梗死者单独使用阿司匹林就足以？进一步推测一下，预警综合征采取更加积极的抗栓措施也不能获益？这些问题尚需随机试验证实。
原始出处：
J Jing ，et al.Dual Antiplatelet Therapy in Transient Ischemic Attack and Minor Stroke With Different Infarction Patterns: Subgroup Analysis of the CHANCE Randomized Clinical Trial.JAMA Neurol. 2018 Jun 1;75(6):711-719. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0247.
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好好学习天天学习
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学习了谢谢分享!!
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学习一下
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较实用的研究.学习了.
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学习了!!!!
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