小方有大用——朴姜夏草人参汤治例一则
2018-04-25 陈萌 半日临证半日读书
X先生，男， 63岁。2018-04-16因“持续发热6天余。”入院。发现十二指肠腺癌晚期（壶腹部 伴肝转移）一年。2017年8月患者因呕吐就诊于我院，考虑十二直肠狭窄，于我院行放置十二直肠支架1个。2017年10月起外院化疗6次。6天前患者开始出现反复发热，最高体温40℃，自服用退热片+物理降温可临时退热，但仍每日反复。入院后查白细胞10.8，中性82.8%，CRP 139，PCT 7.29，与
X先生，男， 63岁。2018-04-16因“持续发热6天余。”入院。发现十二指肠腺癌晚期（壶腹部 伴肝转移）一年。2017年8月患者因呕吐就诊于我院，考虑十二直肠狭窄，于我院行放置十二直肠支架1个。2017年10月起外院化疗6次。6天前患者开始出现反复发热，最高体温40℃，自服用退热片+物理降温可临时退热，但仍每日反复。入院后查白细胞10.8，中性82.8%，CRP 139，PCT 7.29，与罗氏芬、甲硝唑、可乐必妥抗感染，至4月18日患者体温依然每天下午升高，腋温38.5-38.8℃，比较明显的伴随症状是腹胀，大便极少，只有几粒羊屎样的颗粒硬粪块。X线提示：两膈下未见游离气体。结肠内可见大量气粪影，未见明显宽大气液平。考虑是十二指肠狭窄，食物排空差，诱发逆行胆道感染。只能等内镜干预，植入支架解除狭窄后方可好转。但十二指肠狭窄，并没有完全梗阻，尚可饮水、进食流质，肚子鼓起来胀的难受，病人坐立不安，很痛苦。开塞露等通便药效果不明显。我们考虑尝试中药。
乍看病人大便干结不畅，腹胀明显，那理应用大承气汤等攻下的方剂。但看到患者人偏瘦，皮肤白，腹胀明显，没有腹痛，有很明显的乏力，说话声音略低沉，舌质淡红，苔白腻，脉弦数。我犹豫了。
这是一个气虚体质，伴有明显气滞、燥屎内结的病人。想起了《伤寒论》“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”一条。那加不加大黄、芒硝？纠结了一会，干脆上原方：
厚朴45克，干姜30克，半夏45克，生甘草15克，党参10克。
5帖水煎服。
18号下午一包中药下去，纹丝不动，腋温又上升到38.5，腹胀如故，未解大便。我就有点慌了，只能安慰病人再看看。心想明天再加3-5克大黄粉攻一攻。
19号考试没有来医院看病人。20号早上查房，喜出望外：
昨天服药2包（1帖），大便共4次，早晨一次解出大量粪便，腹胀随之大减，后面3次大便量不多，呈条状，不再是一粒粒的羊屎块了，且解大便不再费劲。而19号一整天，体温始终在37.5摄氏度以下。20号体温也基本正常，无明显不适，下午顺利进行了ERC（胃镜下操作）+胆管扩张术+ERBD（抽出胆汁为脓性胆汁）。术后诊断为：1.壶腹周围恶性肿瘤EMBE术后2.十二指肠恶性梗阻肠道金属支架留置术后3.化脓性胆管炎。开始后续治疗。
至于厚朴生姜半夏甘草人参汤的应用，郝万山老师在他的《伤寒论》讲课视频里，讲到一个生动的故事，有兴趣者可以去查阅。主要是涉及到本方中的药量问题。即厚朴药量一定要远大于甘草、人参的药量。
可能有人会问，中药可以治疗肠道狭窄吗？可以退热吗？可以抗感染吗？这样机械的思维定势式的问题都没有一个标准的答案，绝不是简单一个能或不能可以解答的问题。因为中医看问题不是这样机械的。论抗感染，绝对不是抗生素的对手；论退热，也绝没有解热镇痛药那么强大。但是看似和感染、发热没有关系的几味中药，却真的可以解决实际问题，看得见摸得着。（三联抗生素热不退，一帖中药大便一通热随之而退，不就是实例吗？）
再多说一句，很多医生在没有办法的时候才想到中医手段，疾病发展到一定程度了甚至危重不可逆了，才想起可以“试试中医”，而中医一旦也解决不了，就鄙视的说一句“中医没用”。把中医放在收拾烂摊子的位置，收拾不了就怪中医没用，这种态度是不公平的，更是不“科学”的。
最近在病房，一直在想，在强大的现代医学面前，在西医为主的住院部，我们中医药，到底可以做些什么？还能做些什么？一度比较悲观。但经过几次尝试，初步的结论应该是：中医药可以有所作为，且能有所作为。而是不是“大有可为”，我们期待着。
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