太草率！胸透肺部有阴影就诊为肺炎
2017-08-16 蔡素筠 《专家临床笔录丛书.内科分册》
26岁男性患者，因胸痛、咳嗽、发热一周、肩关节疼痛三天入院。门诊化验显示血白细胞升高，胸透右下大片状阴影，诊断为肺炎，给予青霉素治疗两周仍未见好转。该患者到底为何病？诊疗过程中医生忽略了什么？
患者，男性，26岁，因胸痛，咳嗽，发热一周，肩关节疼痛三天入院，患者一周前因着凉后引起发热，体温在38℃左右，咽痛，咳嗽，少量黄痰，伴有右侧胸痛，无心悸、气短，入院前三天出现右肩关节疼痛，上肢不能抬举，其他关节不痛。门诊化验显示血白细胞升高，胸透右下大片状阴影，诊断为肺炎，收住院治疗。
入院查体 一般情况尚好，体温39.6℃，脉搏100次／分，呼吸18次／分，皮肤无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，右下叩浊，呼吸音减低，有少量啰音，心率100次／分，律齐，未闻杂音，腹平软，无压痛，肝脾不大，下肢不肿，四肢关节无畸形，右肩关节局部有明显压痛，但无红肿，而活动明显受限。
化验检查 白细胞23 ×109／L，中性粒细胞占92%，血红蛋白120g／L，血小板120 ×109／L，尿常规正常，血沉78mm／第一小时，肝肾功能正常，胸片显示右下大片状影，左上小片状密度不均匀影，心电图正常，抗O 1 ∶500。
诊治经过 入院诊为两侧肺炎。给予大剂量青霉素静点治疗，一周后体温仍不下降，咳嗽，胸痛虽有所减轻，但肩关节疼痛不缓解，而且加重，对症治疗效果不好，关节疼痛成为突出症状，患者整天呻吟叫喊，上肢不能抬起，不能穿脱衣服，不能洗脸梳头，经过二周青霉素治疗，复查胸透肺炎仍未吸收，血白细胞持续升高，体温不退39℃左右，后做血培养，痰培养均找到金黄色葡萄球菌，最后确诊为金黄色葡萄球菌败血症。
误诊原因及教训
1﹒患者有呼吸道症状，血白细胞升高，胸透肺部有阴影而诊为肺炎。患者胸片显示两侧肺炎，这不是肺炎球菌性肺炎的表现，应该考虑到金黄色葡萄球肺炎的问题，此种肺炎起病急，病情重，常伴脓毒血症并有多发迁徙性病灶和大量脓痰，其中化脓性关节炎是常见的表现之一。
2﹒关节疼痛成为病人最突出的症状，最难忍的症状，未给予足够的重视，未和肺部阴影联系起来考虑。
3﹒对金黄色葡萄球菌败血症可引起剧烈关节疼痛认识不足，发热伴有关节剧痛，特别是单关节痛，有明显活动障碍，应警惕金黄色葡萄球菌败血症的可能，及时做血培养，并根据症状做相关部位的培养，如痰培养、尿培养、皮肤脓汁培养等，两个部位的培养找到同一种病菌有重要的诊断价值。
4﹒金黄色葡萄球菌败血症的治疗与单纯肺炎治疗不同，往往需要联合两种抗生素、大量、静脉给药，而且疗程要6～8周。
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学习了受益匪浅。
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金黄色葡萄球菌败血症可引起剧烈关节疼痛
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