支架术后患者的药物处方
2019-05-31 胡大一 胡大一大夫
支架治疗不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死经支架抢救了生命，也仅是阶段性的效果，是治标不治本的“姑息疗法”。我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后无机构提供后续的随访服务，无人指导患者合理用药，停用他汀的比例极高。
支架治疗不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死经支架抢救了生命，也仅是阶段性的效果，是治标不治本的“姑息疗法”。我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后无机构提供后续的随访服务，无人指导患者合理用药，停用他汀的比例极高。患有心肌梗死，尤其大面积心肌梗死的患者，没有使用保护心功能、预防心力衰竭的药物。更有个别患者，连阿司匹林也停用了，不用任何药物，只用三七、辅酶Q10。我帮大家梳理一下，支架后患者应使用的药物。
支架是金属异物，易导致血栓，支架后要联合用两种抗栓（抗血小板）的药物。
1、阿司匹林：75-100毫克／日
2、氯吡格雷：75毫克／日
这两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷。阿司匹林坚持常年服用。
二、降坏胆固醇，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块
1、中等剂量他汀，即各种（原研）他汀的一片剂量。
他汀抑制减少肝脏合成胆固醇。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。他汀不是肝毒药。少数患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。
他汀可能引起乏力，肌痛，如服药后出现这些症状，应及时找医生咨询。
使用他汀的疗效指标：把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发生动脉粥样硬化；二是可预防或稳定／逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。
例如，不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉分支里放了支架，支架植入前做的冠状动脉造影，其他血管分支也有轻中度狭窄，尚不需不宜做支架。我们不能消极等待这些狭窄部位几个月或一年半载后再放支架或搭桥，而是要主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让之减轻（逆转），不再需要放支架／搭桥。
即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停药，不要减量，坚持用药。
有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，还包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。
千万别听一些为了卖药伤害患者利益的欺骗。不要使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效力仅增加6%，而药价倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相当于中等剂量）的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧洲患者的十倍。
大多数中国患者用中等剂量他汀足以将坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持服用，睡前服，不能吃吃停停。
2、用了中等剂量他汀后，坏胆固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么办？
联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。
前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，那么，他汀与依折麦布合用，效果提高多少呢？提高20%！
以阿托伐他汀为例，从10mg→20mg →40mg →80mg ，降坏胆固醇新增的效果6%+6％+6%=18%。而阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg降坏胆固醇的效果增加20%。即他汀的最小剂量与依折麦布合用，降坏胆固醇的效果超过临床上允许用的最大剂量他汀。阿托伐他汀从10mg增加到80mg，最大剂量是最小剂量的8倍，还抵不上阿托伐他汀10mg＋依折麦布10mg降坏胆固醇的效果。
很少或极少有我国患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的剂量，不仅肝酶增高，肌痛，还有长期服用增加新发糖尿病。
依折麦布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，联合用药时可先试用依折麦布半片（5mg）。
三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药
有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保护好心功能。这在支架术后很少手术医生会提供指导与服务。
1、螺内酯20mg/日
2、以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。
（1）缓释倍他乐克
（2）比索洛尔
（3）卡维地洛
从小量开始，逐渐增加剂量。可在附近的心脏预防康复中心和支架俱乐部寻求帮助。
3、普利或沙坦。可首选“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常见的是干咳，可更换为“沙坦”。
普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。
沙坦：缬沙坦，坎地沙坦等。
也应在医生指导下，用够剂量。我先前讲过，这是保护心脏功能的三驾马车。
四、抑制心绞痛的药物
如支架后仍有心绞痛或心绞痛复发了，可用β受体阻滞剂，和硝酸酯类药物。
高血压和血糖尽量控制在正常范围内。
六、戒烟
可用戒烟药，使戒烟更轻松。
七、三七和辅酶Q10对支架后的患者作用不大
鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮。三七和辅酶Q10不能替代以上药物！
温馨提示：本文胡教授仅仅是梳理一下支架术后患者的用药，七个注意点，当然临床上还有替格瑞洛等新型抗血小板、抗凝、PCSK9等药物，可能会替换文中所说的药物，还有个体化的用药方案，并不是每一种药物都要用到，具体还是临床医生能把握的更好。
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