脊柱侧凸Harrington手术

Harrington手术

　　[适应证]

　　1.骨骼发育期间，脊柱侧凸Cobb角大于40°，并继续发展者须手术矫正；年龄小于12岁者仅作器械矫正手术，不作融合，隔6～12个月手术调正一次，直正可以融合时为止。

　　2.脊柱发育停止后，侧凸继续发展，或疼痛严重，或心、肺功能受影响者应手术矫正。

　　3.胸廓严重畸形，影响生活与外形，病人要求手术矫形者。

　　[内固定的选择]

　　1.胸段脊柱侧凸首选Harrington手术。旋转度大者，可选C-D手术，合并后凸或前凸畸形者，适用Luque手术，侧凸畸形严重者应同时用Harrington和Luque手术。

　　2.胸腰段及腰段脊柱侧凸畸形用Harrington手术或Luque手术；合并重度旋转畸形者可选用Dwyer Zielke手术或C-D手术。

　　3.年龄大、侧凸程度重、椎体楔形改变重和僵硬度大者（＞80%）应先作前路椎体松解术和颅盆环牵引术，然后选用上述手术。

　　4.神经肌肉源性的侧凸症，选择长Luque棒钢丝固定最佳。

　　[术前准备]

　　1.常规摄立位和牵引位的正、侧位X线片，测定Cobb角，旋转度和僵硬度，作为手术方式的选择依据。根据侧凸范围设计内固定和融合的范围。有严重脊柱旋转畸形者，应摄去旋转位X线片，以便清晰显示椎体的真实影象。

　　2.常规测定肺活量、心电图检查，了解心、肺功能。对肺活量有明显降低者应在术前进行训练，并作血氧测定，直至符合手术安全要求的程度。

　　3.作全面细致的体格检查，包括皮肤色素沉着、神经系统体征、肝、肾功能等。对先天性脊柱侧凸病人应作脊髓造影检查，除外脊髓畸形。

　　4.对较严重的脊柱侧凸，术前应尽量松解软组织挛缩，可提前2～3周用枕颏带配合骨盆带（或滑动床）牵引，或用颅盆环支撑架牵引，以提高手术矫正效果。

　　5.提前1～2周训练病人在术中麻醉唤醒中主动活动手指和足趾。

　　6.皮肤准备3日，范围要充分。术前3日应用抗生素。备血1000～2000ml。手术当日留置导尿。并联系术中摄X线片。

　　7.术前常规摄全身背面、侧面和弯腰相，测身高、胸廓后隆高度等，纪录备作术后对比。

　　8.术前选择相应的内固定物，包括Harrington棒，Luque棒及钢丝或其他。

　　[麻醉]

　　1.由于手术时间长、手术范围广，应采用全麻气管内吸入、静脉复合麻醉。

　　2.为避免术中过度矫正引起的脊髓牵拉损伤而发生截瘫，在牵引告一段落时，应减少麻醉深度，恢复到无痛半清醒朦胧状态，以唤醒病人让其主动活动足趾，作为术中脊髓监护，称为唤醒麻醉。也可在术中牵引过程中应用更为可靠的脊髓诱发电位监护。

　　3.手术切口长，时间长，出血较多，为减少出血，对肾功好的年轻病人，在术中出血多的阶段可用控制性低血压麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　俯卧位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活动无障碍以便于术中唤醒观察。应用俯卧架[图1 ⑴]，体位比较合适[图1 ⑵]，但需注意勿压腹部和股动脉，双上肢外展不得超过90°。

⑴俯卧架

⑵俯卧体位与切口

图1　体位安放

　　2.切口　后背正中切口，其长度应超越原发弯上、下极椎各两个棘突。植骨一般取自凸侧胸廓畸形区的肋骨或取自髂骨后方，需要时即在该区作相应的切口[图1 ⑵]。

　　3.显露　切口前先用1∶500000副肾素盐水溶液注入皮下至椎板外的各层软组织，使之均匀浸润，可以减少出血，节省手术时间，但血管较大的出血仍应及时电凝止血。切开皮下组织直至棘上韧带，广泛骨膜下剥离椎板，胸椎到两侧横突尖，腰椎达两侧关节突，用自动牵开器牵开，彻底清除椎板上残留的软组织。

　　4.定位　术中先在拟定的T₁₂棘突上，用巾钳或粗针钳夹或刺入棘突作为标记，摄以此为中心的侧位X线片，判定该棘突的真实序数。由此向上下计数即可明确原发弯的上下极椎。在电视X线机透视下判定更为简易。

　　5.安放上位撑开钩　上位撑开钩应安放在上极椎上一椎板的下关节突的凹侧。先用小骨刀横行切除下关节突尖端约0.5cm，注意勿切越关节突内缘而进入椎管，再用骨膜剥离器插入后关节使之松动、分离，以持钩钳夹住上位钩置入关节间隙，然后用送钩器插进上位钩孔以鎚击入直至牢靠固定于关节突间关节内[图2]。

⑴切平下关节突

⑵安放上位钩

⑶置入上位钩

图2　安放上位撑开钩

　　6.安放下位撑开钩　下位撑开钩安放在下极椎下一椎板的上缘的凹侧。先切除该间隙凹侧的黄韧带，咬除两端及外侧部分椎板，使间隙扩大至0.5cm，与安放上位钩同法安放下位撑开钩，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[图3]。

⑴部分切除椎板范围

⑵切除椎板

⑶安放下位钩

⑷置入下位钩

图3　安放下位撑开钩

　　7.装置侧凸撑开器　试验上、下位撑开钩固定牢靠后即可用夹钩器夹住撑开钩，如局部有棘突阻碍可以咬除部分，再用脊柱撑开器固定在夹钩器上，顺时钟拧动转进器即可延长钩间距离而矫正侧凸畸形[图4]。

图4　装置侧凸撑开器

　　8.安放压缩棒、钩　一般用全螺纹压缩棒带上、下各3个刃相向的压缩钩[图5]。

图5　压缩棒

　　安放前先选定挂钩的脊椎，上钩多放在上极椎以下3个脊椎的横突上，T₁₀以上横突长而上翘，可挂刃向下的上钩。3个刃向上的下钩安放在下极椎以上3个椎板的下缘上。上钩自横突上沿插入肋骨横突关节中，下钩插入椎板下的硬膜外腔，椎板下缘须凿一平面以便挂钩[图6⑴～⑸]。

⑴上下反向各上3个钩

⑵安放上位横突钩

⑶压缩钩勾住横突

⑷安放下位椎板钩

⑸置入椎板钩

图6　安放压缩钩

　　安放压缩棒前先将挂钩处准备好，然后将带钩的压缩棒按侧凸形状弯成相似弧度，调整各钩的相对部位和螺帽的部位，放到挂钩处，用压缩钩安装器[图7]将钩刃沿横突上缘击入横突肋骨关节，拧螺帽暂时固定，由上而下安放[图8]。

图7　特制压缩钩安装器

⑴安放压缩棒

⑵加压矫形

图8　安放压缩棒

　　最后将下钩插入预定位置，拧螺帽暂时固定下钩。改良型压缩钩为上方开口，可以先上压缩钩，然后置入压缩棒，将固定栓插入钩孔，再以螺帽固定[图9]。但根据作者经验，如用压缩钩安装器，传统压缩棒、钩的安放并不困难，而且价钱便宜。

图9　开口压缩钩与棒

　　9.矫正侧凸畸形　在渐渐延长侧凸撑开器的同时，收紧压缩钩，边辅以手法矫正侧凸，如发现凹侧软组织尤其是横突间韧带挛缩紧张，和棘突间韧带影响矫正时，可予以切断；如肌肉紧张可给肌肉松弛剂。上述撑开须间断、缓慢完成，如过急会损伤脊髓。在牵引期间可凿毛椎板准备植骨[图10]，矫正过程中最好有体感诱发电位（SEP）监护，如无则应在适当时间唤醒患者，呼吸病人动手动足来判断撑开的极限。如有活动障碍，应放松撑开观察，直至足和足趾活动正常，但应尽量避免发生。

图10　逐步矫正侧凸畸形，同时凿毛椎板，以备植骨

　　10.椎板融合　椎板融合范围须包括上、下极椎以外的1个椎板。融合步骤见踝关节显露途径，但侧凸融合的重点应将椎间关节的软骨面切除并植骨融合，有多种方法可供选择应用[图11]。然后将融合范围内的椎板凿毛。为节省时间，可分二组同时作椎板准备和切取髂骨，将髂骨剪成细条状铺于椎板上。

⑴Moe法

⑵腰椎Moe法

⑶Hall法

⑷Moe去皮质法

⑸Harrington法

图11　椎板融合法

　　11.安放撑开棒　选择长短合适的撑开棒，留在上位钩以内的棘齿应尽量减少，以免日后容易折断。将棒根据后凸情况弯成合适弧度，先穿过上位钩孔，然后穿入下位钩孔[图12]；用扩张钳以棘齿为支点，慢慢扩开上位钩矫正侧凸至极限后，再放棘齿垫圈夹紧，防止退缩[图12]。同时再调紧压缩棒钩，最后取除侧凸撑开器和夹钩器。如在唤醒后又牵引撑开，须再唤醒一次，观察足的活动。

⑴将撑开棒棘齿端插入上钩孔

⑵将撑开棒尾端锤入下钩孔

⑶用扩张器推进上钩，矫正畸形

⑷畸形矫正结束后，上垫圈固定

图12　安放撑开棒

　　12.引流、缝合　用1∶2000新洁尔灭溶液浸泡伤口及内固定物5分钟，然后用生理盐水彻底冲洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作负压引流，逐层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.Harrington手术切口长，显露广，时间长，失血较多，故输液、输血渠道必须保持通畅，并及时补充失血量；另一方面也须注意止血，避免出血。

　　2.Harrington棒固定和植骨融合的范围对矫正畸形极为重要，必须包括原发弯外上、下各一个椎板。因此定位必须确定，不能失误。电视X线机透视定位，或术中在胸₁₂棘突上插针，摄X线片定位法比较可靠。

　　3.Harrington手术最常见的术中、术后并发症如下，应注意预防：

　　⑴断棒：断棒多发生在棘齿与棒体的交界处。上位撑开钩以里的棘齿留得越长，越易发生折断，因此，必须注意选用合适长度的棒。另外，对年龄大，僵硬度大，畸形严重者可用双撑开棒或加Luque棒内固定比较安全。

　　⑵脱钩：脱钩我发生在上位撑开钩。此钩的装置应注意：撑开钩放置在关节突间，下关节突呈圆边，应凿除0.5cm并与矫正后脊柱纵轴呈垂直的平面，其宽度应相当于钩的宽度；也可用钢丝将钩固定于邻近棘突上有一定作用；如用椎板下钢丝多节段固定Harrington棒则更为牢靠。

　　⑶关节突骨折：也多发于上位撑开钩处的关节突。原因是撑开力量过大，超过骨质负荷；撑开钩未进入关节突间关节，而进入关节突骨质内，破坏了骨的坚度；骨质疏松，尤其儿童的骨质较薄，容易折断。以上原因应注意预防。

　　4.Harrington手术最危险的并发症是过度牵引以致脊髓牵拉损伤而发生截瘫。矫正程度与年龄、侧凸僵硬度和严重程度以及病程长短有密切关系。一般情况下，术前悬吊牵引下摄X线片测得侧凸的矫正度数加15°是术中矫正的安全度数。超过此范围时必须有SEP或唤醒活动手、足法来监护和控制，如发生改变或功能障碍应即放松到原来的牵引度数。术前应用颅盆环牵引，可在病人清醒状态下缓慢牵引至极限，矫正率可提高而安全度增大。

　　5.Harrington手术失败的另一原因是并发感染。对术前皮肤准备、全身准备，术中的无菌技术，器械的灭菌，手术室的要求必须严格。

　　6.Harrington棒矫正畸形只是暂时的，真正能起到维持矫正的是可靠的脊柱椎板的融合。除椎板上有足够量的植骨外，两侧关节突间关节的融合必须重视和实现。这也是减少断棒、脱钩并发症的必要条件。

　　[术后处理]

　　1.术后移动病人应平抬、平放，或用上下一致的滚动法，避免屈曲、过伸、扭转而影响内固定作用。

　　2.术后必须严密观察下肢功能。有少数病人在术中唤醒时手足活动自如，但术后仍会发生障碍，一旦发现应即重新手术减少撑开程度，解除脊髓的牵张。

　　3.术后2～3日拔除负压引流，2周后拆线，卧床3个月，然后在石膏背心或胸背支架的保护下锻炼行走。最好用支架保护2年，5年后取出Harrington棒。