王晓稼教授：全新紫杉药物落地浙江大病医保，铺就惠民之路

在我国，乳腺癌已成为女性最常见的恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤死亡率的首位。在乳腺癌的治疗中，紫杉醇类药物一直以来都是重要选择，然而传统的紫杉醇难溶于水，需要有机溶剂助溶，因此毒性大、使用较为不便。白蛋白紫杉醇是利用纳米技术构建的具有肿瘤靶向性的新一代紫杉醇。近日，浙江省人力资源社会保障厅明确通知将Abraxane？（注射用白蛋白结合型紫杉醇）纳入大病保险支付范围，这是Abraxane？继福建、湖北、宁夏列入医保目录以来，又一个进入医保目录的核心省份。

全程管理是近年来提出的对肿瘤患者进行全方位、全过程的管理理念，旨在通过定期随访、医患交流、健康教育、毒副反应监测与管理等，提高患者对治疗的依从性，使肿瘤治疗达到预期的疗效，帮助肿瘤患者能够以健康的心态、良好的生活质量，实现治愈或者带瘤生存。特别是乳腺癌的辅助治疗过程，如内分泌治疗的疗程从5年到10年，甚至15年不等，过去我们认为内分泌药物毒性很低，实际上，长期用药仍然存在广泛的安全性问题，如血脂异常、心血管疾病和内分泌症状等。这使得患者因药物毒副作用而抗拒用药，不规律甚至提早停药，最终造成疗效降低而提早复发。所以，在乳腺癌患者全程管理中，医生需要和患者进行深入沟通，告知药物的不良反应，如何借助干预手段来改善药物的毒性和耐受性。例如，内分泌治疗药物芳香化酶抑制剂（AI）辅助治疗疗程是连续5年或者10年，SOLE研究提示，辅助内分泌治疗来曲唑每年连续服用12个月和9个月疗效没有差别，该研究结果2017年11月17日在英国《柳叶刀》肿瘤学分册上在线发表，表明有序地减量或者停药实际上并不影响疗效，但不能盲目、随意停药。内分泌治疗疗程很长，患者生存时间也很长，我们需要对患者进行持续的管理，把最新的临床进展和减少毒副作用的手段传递给患者。另外，晚期患者需要进行化疗和内分泌治疗，是一个长期的治疗毒性积累过程，因此全程管理就显得尤为重要。如今国家提出“健康中国2030”的口号，就是迫切需要各阶层的医护人员、社会工作者乃至家庭成员共同帮助乳腺癌患者改善生活质量。

药物治疗是乳腺癌晚期患者治愈的重要手段，而紫杉醇类是其中的重点药物。乳腺癌的药物治疗有几个里程碑，第一是CMF方案的临床应用；第二是蒽环类药物时代；第三则是紫杉醇类药物引入辅助化疗方案，辅助化疗进入蒽环紫杉时代。由于紫杉醇类药物的高效、毒性可控、耐药较低等特点，众多乳腺癌患者的病情得到明显的改善。该类药物的使用范围越发广泛，曾经蒽环类药物的基石地位，如今已被紫杉醇类所撼动。紫杉醇类已然成为乳腺癌辅助治疗的有效药物和晚期乳腺癌治疗的首选药物，真正改变了乳腺癌的治疗策略。另外，很多晚期患者使用紫杉醇类辅助治疗停药后，取得了很长的PFS，因此，临床上，对于紫杉醇类停药超过一年后复发转移的晚期乳腺癌患者，仍然可以从再次使用紫杉类药物获益。由于紫杉醇类药物具有多种剂型，在临床实践中，取得了良好的疗效和可控的毒副作用，其应用也越来越广泛。而紫杉醇类药物要做到更加长效低毒，则需要开发新的剂型，白蛋白紫杉醇就是典型的代表。在晚期乳腺癌的治疗中，过去认为6-8个疗程就足够，但临床实践和临床研究提示，如果晚期乳腺癌患者在6-8个疗程取得疗效后，如果持续应用直到肿瘤进展，就会得到更长的PFS。因此，临床亟需相对高效、低毒的药物来解决晚期乳腺癌维持治疗，而白蛋白紫杉醇正是适合长期维持治疗的新剂型，这一新剂型的出现，为晚期乳腺癌治疗带来了新希望。Abraxane？作为全球首个上市的白蛋白结合型紫杉醇纳米粒，具有“强效、安全、方便”的优点，得到了临床专家的高度认可，也为中国乳腺癌患者提供了一个新选择。

紫杉醇疗效高、毒性小成为共识，并在乳腺癌治疗中具有举足轻重的地位，但这类药物长期应用会引起严重的周围神经病变，严重影响着患者的生活质量，使得维持治疗的时间受限。因此，临床上需要一个更加安全、有效的新剂型。近期公布的GeparSepto研究是一项白蛋白紫杉醇原研产品Abraxane？对比普通紫杉醇新辅助治疗乳腺癌随机对照Ⅲ期临床试验，长期随访结果显示，白蛋白紫杉醇相比传统的紫杉醇，主要研究终点pCR率（病理完全缓解率）得到明显改善，提高了9%(38% vs 29%)。除了靶向治疗，乳腺癌常规方案用于新辅助化疗的pCR率难以超越30%，而白蛋白紫杉醇实现了这一超越。Abraxane？还能显着延长DFS，相比普通紫杉醇改善了6.4%。在毒性方面，由于白蛋白紫杉醇独特的剂型，使其用量提高而疗效增强，但是较高的周围神经病变也困扰着临床，但是，通过合理的减量调整和良好的毒性管理，患者的周围神经病变能很快恢复，也表明白蛋白紫杉醇毒性基本可控。更重要的是，研究结果发现，Abraxane？在pCR无改善的患者中，也能显示出患者生存的获益，这一结果在其他新辅助临床研究几乎绝无仅有，而且，Abraxane？对于pCR的改善不受乳腺癌亚型不同的影响，在三阴性乳腺癌和其他类型乳腺癌中都观察到显着的疗效，尤其是对于Ki67表达较低（相对惰性）的腔型患者也取得良好疗效。因此，该研究结果表明，Abraxane？在乳腺癌新辅助治疗中的疗效明确，而且不良反应相对可控。也使今年各类指南更新了紫杉醇类药物的使用，认为白蛋白紫杉醇除了作为晚期乳腺癌的首选药物外，在辅助和新辅助治疗中也不错的选择。