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【病例讨论】结肠癌肺转移MDT诊疗

2017-8-17 作者:张宛莉,熊峰,赵荣昌,朱春荣   来源:苏州大学附属第一医院肿瘤内科 我要评论4
Tags: 结肠癌  肺转移  MDT  
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患者潘某某,男性,44岁

一般情况:KPS评分90分,有吸烟史20+年,不规律饮酒史20+年,无高血压糖尿病、冠心病、慢支等病史。

病史特点:患者2007年5月31日出现大便时左侧腹部阵发性绞痛,查腹部CT发现乙状结肠癌可能,行肠镜示:距肛门20cm乙状结肠见粘膜环形隆起,表面高低不平,组织质地脆,触之易出血,肠腔狭窄,不能通过镜身,活检病理提示:乙状结肠腺癌。遂于2007年6月于上海某三甲医院行“乙状结肠癌根治术 ”。术后病理:乙状结肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪结缔组织淋巴结见癌转移(1/10)。术后基线胸腹CT评估未见远处转移。术后予mFOLFOX6方案辅助化疗6次,(病程中未见肿瘤复发进展,后因患者拒绝继续化疗,与患者详细沟通病情,并签署医患沟通。故未完成术后半年mFOLFOX6辅助化疗),予定期随访,术后随访肠镜检查全结肠未见异常。至2013-03-06随访时Ca724:172.8U/ML(0-8.2),CT发现右肺占位性病变。考虑原发性肺癌不能除外,行气管镜示:右下叶外侧段开口管腔明显狭窄,粘膜高低不平,其余各支气管管腔通畅,未见新生物。肺穿刺活检明确为转移性腺癌,免疫组化提示来源于肠道。患者无咳嗽咳痰等不适症状。


检测KRAS野生型。

第一次MDT讨论意见:

1.影像科:患者右肺门处见孤立性病灶,患者为男性,有吸烟史,原发性肺癌不能除外,鳞癌可能大,但气管镜下未见新生物,且患者有结肠癌病史,行肺穿刺活检病理检查,免疫组化明确为转移性肠癌。故对临床有疑问的肺部结节,穿刺活检意义重大。

2.心胸外科:患者转移灶靠近肺门,直接手术有肿瘤残留可能。可先行新辅助化疗以期缩小肺转移灶,降低手术难度,提高R0切除率。

3.肿瘤内科:同意如胸外科意见,因可能无法达到R0切除,可先行新辅助化疗。因患者 KRAS基因野生型,加用爱必妥靶向治疗肿瘤退缩效果更佳,根据NCCN指南,建议行2-3个月新辅助爱必妥+FOLFIRI方案新辅助化疗。

结论:结肠癌伴肺转移,建议行爱必妥联合FOLFIRI方案新辅助化疗。

实际诊疗

2013-03-16起行爱必妥联合FOLFIRI方案新辅助化疗5次。Ca724进行性下降至84.6U/ML,2013-06-08复查CT ,肺转移灶较前略有缩小。患者无咳嗽咳痰等不适症状,一般状况良好。



第二次MDT讨论意见:

1.影像科:胸部CT示肺部转移灶治疗后较前略有缩小,且双肺内未见新发病灶。

2.肿瘤内科:患者治疗后肺部转移灶略缩小,肿瘤评估为SD,已完成NCCN指南提示的2-3个月的新辅助化疗,且化疗次数增多增加手术难度,建议能否手术。

3.心胸外科:患者转移灶缩小,无新发病灶,理论上可予以R0切除,达到手术切除时机。

结论:行肺部病灶切除术,术后完成围手术期综合治疗。

实际诊疗

2013-06-14在我院行右中下肺叶切除。术后病理:(右中肺)多灶性中分化腺癌,结合病史,考虑来源于肠,支气管切端粘膜下见癌累及,气管旁淋巴结未见癌转移(0/1),另送各组淋巴结均未见癌转移(0/7)。术后查Ca724 63.6U/ML。

第三次MDT讨论意见:

1.病理科:患者术前PET-CT提示纵膈淋巴结高代谢,但术后病理各组淋巴结未见转移,考虑可能为化疗后改变,但支气管切端粘膜下见癌累及,提示有肿瘤残留,未达到R0根治性切除。

2.放疗科:患者切缘阳性,需行术后辅助放化疗。

3.肿瘤内科:患者完成同步放疗后,继续完成6个月围手术期化疗,继续行爱必妥联合FOLFIRI方案辅助化疗。

结论:继续爱必妥联合FOLFIRI辅助化疗,并行局部同步放化疗。

实际诊疗

后于2013年7月8日起行FOLFIRI+爱必妥辅助治疗2次,后行爱必妥+希罗达同步放化疗(CTV:60Gy/30F),后再次行FOLFIRI+爱必妥方案化疗1次,末次时间为2013年10月。



后期随访结果:

随访至2015年12月10日 Ca724:16.6U/ML(0-8.2),CT未见肿瘤复发病灶。2016年3月16日 Ca724:18.4U/ML(0-8.2),CT仍未见明显肿瘤复发病灶。2016年6月20日Ca724:25.2U/ML,Ca199:61.2U/ML(0-37)。2016-06-23 PET-CT:1.右肺门旁软组织葡萄糖代谢增高,考虑恶性病变转移可能;2.右肺见小结节,残余肺组织条片影,均未见明显葡萄糖代谢增高;3胆囊结石;脾脏内低密度灶。结合临床





第四次MDT讨论意见:

1.影像科:患者随访期间PET-CT肺门旁葡软组织萄糖代谢增高,结合病史考虑肠癌术后复发伴纵膈淋巴结转移

2.心胸外科: 既往患者已有肺门转移灶手术,现纵膈再次复发,不考虑再次手术治疗。

3.放疗科:患者双肺未见新发转移,PET-CT提示局部复发,据上次放疗时间已近3年,可考虑再次行纵隔淋巴结区放化疗,因纵膈区立体定向放疗副作用较大,建议行常规同步放化疗,希罗达放疗增敏。

4.肿瘤内科:患者现出现肿瘤复发,但仅为纵膈淋巴结局部复发,治疗以局部治疗为主,不考虑行全身静脉化疗。

结论:行纵隔淋巴结区常规同步放化疗。

实际诊疗:

2016年6月在上海某医院行伽马刀治疗,后随访Ca724、Ca199进行性下降至正常。2016-08-30 复查CT示乙状结肠K及右肺转移灶术后,右下肺病变较前片2015-12-11相仿,右肺多发不规则结节,考虑慢性炎症改变可能,转移待排,左下肺小结节,较前相仿,右侧胸膜增厚,胆囊多发结石。后再次予随访观察。





随访情况

随访至2017年4月,Ca199 54.8U/ML,出现咳嗽、咳痰、痰中带血症状,痰血量不多,并感轻度胸闷不适,2017-04复查CT示:乙状结肠K及右肺转移灶术后,右下肺病变较前片2016-08-30进展,左下肺小结节,较前片相仿;脂肪肝;胆囊多发结石。



第五次MDT讨论意见:

1.影像科:患者右肺大片实变病灶,既往有放疗史,考虑为放疗后引起肺不张、肺实变。

2.放疗科:患者右肺病变,考虑为放疗后并发症,纵膈伽马刀治疗局部剂量较大引起支气管管壁塌陷,引起放射性肺炎、肺不张伴肺实变,现出现胸闷、咳血症状,建议予以抗炎、激素冲击对症治疗。

3.肿瘤内科:患者随访中出现肺部病灶,考虑放疗后并发症,无肿瘤复发证据,无需姑息化疗。建议对症治疗后继续定期随访。

结论:对症治疗,继续随访。

实际诊疗

予以抗炎、激素等对症治疗,胸闷、痰血症状消失,Ca724 波动在40-70U/ML之间。



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183********(暂无匿称)

涨知识了多谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2017-8-27 19:16:20 回复

大爰

学习了谢谢分享!!

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2017-8-22 9:50:13 回复

朱冠庆

谢谢分享

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2017-8-18 9:31:08 回复

130****4638

学习了谢谢分享

(来自:梅斯医学APP)

2017-8-18 8:49:10 回复

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