臀部巨大软组织肉瘤 怎么切除是个问题
2017-08-08 牛晓辉 郝 林 骨肿瘤
女性患者，45岁，患臀部巨大软组织肉瘤，活检为恶性。应通过哪些方式确定手术的可行性？病变的位置、侵犯的范围和所经过的不当局部治疗会影响疗效。臀部软组织肉瘤外科治疗的最根本原则是什么？
女性患者，45岁，患臀部巨大软组织肉瘤，活检为恶性。应通过哪些方式确定手术的可行性？病变的位置、侵犯的范围和所经过的不当局部治疗会影响疗效。臀部软组织肉瘤外科治疗的最根本原则是什么？
（1）病例介绍：
患者，女，45岁，主因左臀部无痛性肿块2年，加快增大半年，门诊收入院。患者自两年前无意中发现左臀部肿物，不影响活动，不伴疼痛，未进行诊断治疗。两年来患者自觉左臀部肿物进行性增大，仍不伴疼痛，无活动受限。近半年来患者自觉肿物增大迅速，遂行MRI 检查发现臀部巨大软组织包块，为进一步诊断治疗入院。
图50‐1 MRI 显示右臀部巨大软组织肿瘤，臀大肌受累，但肿瘤周围仍有臀大肌、臀中肌覆盖，骨盆未受侵犯
入院查体：患者行走基本正常，无明显疼痛。双下肢无畸形，左侧股四头肌稍萎缩，双侧髋关节和膝关节活动正常，上下肢无感觉异常。左臀部可见巨大肿物，局部皮肤颜色正常，皮温稍高，可见静脉曲张，无破溃。肿物直径约10cm，边界不清，质韧，轻压痛，不活动，与皮肤无粘连。余全身情况正常。
影像学检查：X 线显示左臀部巨大软组织影，骨质未见破坏。MRI 显示左侧臀大肌、臀中肌深层可见巨大软组织肿物，直径约10cm，肿物与髂骨外板相邻，局部骨质未见破坏（图50‐1）。ECT 显示全身其余骨骼未见异常放射性浓聚。
常规化验正常。
患者入院后行术前肿瘤穿刺活检，病理报告为恶性纤维组织细胞瘤。
完善术前准备后，行肿瘤切除治疗。手术采用全身麻醉，患者侧卧位。切口自髂后上棘延髂嵴向外，延臀大肌和阔筋膜张肌之间向下，绕过股骨大转子，延臀纹转向内侧（图50‐2）。距离活检切口2～3cm梭形切除活检道。自皮下组织向下分离翻开皮瓣，保留深筋膜覆盖臀大肌，显露臀大肌在骶骨、髂骨上的起点（图50‐3）。自臀大肌在髂嵴起点，沿着臀大肌与阔筋膜张肌之间，至臀大肌在髂胫束和股骨臀大肌粗隆的止点切断臀大肌，向下翻开。自髂骨外板与骨膜之间剥离，臀大肌、臀中肌、臀小肌起点，将其与肿瘤一同向下翻开（图50‐4）。探查并保护坐骨神经，结扎臀上下动脉。在骶棘韧带和骶结节韧带浅层，将臀大肌和肿瘤一同切除。冲洗，充分止血。放置两根负压引流管，充分引流。并将皮瓣与外旋肌群固定，减少无效腔。
图50‐2 切口自髂后上棘延髂嵴向外，延臀大肌和阔筋膜张肌之间向下，绕过股骨大转子，延臀纹转向内侧
图50‐3 切口自髂后上棘延髂嵴向外，延臀大肌和阔筋膜张肌之间向下，绕过股骨大转子，延臀纹转向内侧
图50‐4 切除肿瘤后，可见保留的坐骨神经和髂骨外板
术后常规使用抗生素10天，至24小时引流＜50ml 后拔除伤口负压引流管。
患者术后两周伤口一期愈合出院，嘱其术后4周开始拄拐杖，部分负重下地活动，逐渐增加负重，至术后6周可以完全负重（图50‐5）。
图50‐5 术后4个月切口情况，患者可基本正常活动
（2）专家分析：
臀部巨大软组织肉瘤局部手术治疗，适用于T1 期肿瘤，也就是肿瘤未累及真骨盆和坐骨直肠间隙，未累及骶骨和髂骨，未累及坐骨神经，未通过坐骨切迹累及盆腔内部。术前可以通过CT、MRI 等影像学检查确定肿瘤的位置、侵犯的深度及与周围组织的关系，从而确定手术的可行性。而对于肿瘤已经侵犯周围重要组织的病例，如果需要牺牲肿瘤安全边界，来进行局部切除，则不应该选择此手术。
臀部巨大软组织肉瘤传统治疗方法多为半骨盆切除，或称下1／4 截肢。此部位的肉瘤进行半骨盆切除，为覆盖伤口，仍需要保留臀部皮瓣，这在浅层与我们进行的局部切除达到相同的外科边界。而对于深层组织，因为我们选择的病例为T1 期肿瘤，并未累及深层组织。半骨盆截肢术与我们进行的局部切除都可以达到广泛切除。因此我们认为，对于此类患者，半骨盆切除不能达到扩大外科边界的目的。并且，半骨盆切除术在切除肿瘤的同时，将功能、结构完好的下肢一同切除，造成严重残疾，这对于患者的生活、心理等影响巨大，不易为患者接受。这也更要求我们提供一种有效，安全的局部手术方法。
臀部可能威胁生命及严重影响肢体功能的重要结构少。其最主要的结构是坐骨神经。在手术中为保护患肢的功能，需要尽量保护坐骨神经。坐骨神经在臀部自坐骨大切迹穿出骨盆后，从梨状肌下方走行，有梨状肌，臀大肌等保护，因此臀部软组织肉瘤很少累及坐骨神经。在手术中，切除肿瘤的同时，将臀大肌和臀中肌一并切除，可以达到肿瘤的广泛切除的目的，而不影响坐骨神经的功能。
对于臀大肌和臀中肌切除后的患者，术后可能出现肌力减弱，步态异常等症状，但是因为有周围肌肉的代偿作用，患者术后可以行走，术后功能可以接受。说明臀部巨大软组织肉瘤切除是可行的。
（3）诊断要点：
臀部发生的软组织肉瘤，部位深在，不易早期诊断。臀部软组织丰厚，肿瘤周围少有自然屏障组织限制其生长，当最后诊断确立时，往往肿瘤的体积巨大，直径可以超过10cm，这增加了外科治疗的困难。因此，对于臀部软组织肿瘤患者需要早期诊断治疗。一旦发现软组织肿物患者，需要进行局部及全身检查。最简单检查可行局部B 超检查，明确局部是否具有肿瘤。
软组织肿瘤临床特异性表现不多，为明确诊断需要行病理检查，我们最常采用穿刺活检。本例患者活检报告为恶性纤维组织细胞瘤，与术后大体病理结果符合。
为行手术治疗，需要明确肿瘤位置及累及范围，最长使用CT 和MRI 检查。臀部软组织肉瘤往往发生在臀大肌内，就诊时通过CT、MRI 等影像学检查，可以看到肿瘤周围有部分正常臀大肌、臀中肌覆盖，根据Enneking骨与软组织肿瘤的外科分期，为间室内肿瘤，是T1 期，这为局部手术治疗提供了有利条件，在外科治疗中我们就有可能在达到至少广泛切除的外科边界下进行局部手术治疗。
（4）治疗原则：
影响臀部巨大软组织肉瘤保肢治疗效果的因素很多，诸如手术范围、手术并发症、肿瘤侵及范围、恶性程度以及是否发生局部复发和肺转移等。上述单一或多个因素均可导致臀部巨大软组织肉瘤保肢治疗效果不佳，甚至导致患者死亡。其中肿瘤的恶性程度、局部复发、肺转移等肿瘤学因素对预后起到决定因素。
需要注意的是，病变的位置、侵犯的范围和所经过的不当局部治疗会影响疗效。特别是不恰当的活检及局部手术会扩大肿瘤的类及范围，减小手术的外科边界，这将带来灾难性的后果，复发病例的肺转移率远远高于非复发病例，肺转移是导致患者死亡的主要原因。
因此对于臀部软组织肉瘤外科治疗的最根本原则是达到安全外科边界的手术切除。
（5）随诊结果：
患者术后6周开始基本正常活动，每3月复查1次。术后随访已两年，局部未见肿瘤复发。肺CT 及全身ECT 检查未见转移病灶。目前患者行走基本正常，有轻度臀肌步态。IOSLS功能评分为88分。患者术后可以回到正常生活中，功能自我感觉满意。
（6）经验教训
1）臀部发生的软组织肉瘤，部位深在，肿瘤周围少有自然屏障组织限制其生长，当诊断治疗时，往往肿瘤的体积巨大。但是，臀部软组织肉瘤往往发生在臀大肌内，通过CT、MRI等影像学检查，可以看到肿瘤周围有部分正常臀大肌、臀中肌覆盖，根据Enneking 骨与软组织肿瘤的外科分期，为间室内肿瘤，是T1 期，这为局部手术治疗提供了有利条件，在外科治疗中我们就有可能在达到至少广泛切除的外科边界下进行局部手术治疗。
2）臀部软组织肉瘤外科治疗的原则是达到安全外科边界的手术切除。任何减小手术的外科边界的做法，都将给患者带来灾难性的后果。
3）臀部软组织肉瘤手术的主要并发症是局部血肿、皮瓣坏死。因为手术中将臀大肌，臀中肌切除，切除范围广泛，缺损范围大，关闭伤口时容易形成无效腔，造成血肿，及皮瓣坏死。尤其对于经过术前放疗的患者，更容易出现局部并发症。如果出现皮瓣坏死，可以进行清创大腿外侧转移皮瓣覆盖创面等局部治疗。为避免此并发症的发生，在关闭切口时需要将皮瓣与大转子及外旋肌群等软组织固定，减少无效腔，并放置多根引流管充分引流，术后局部加压包扎，并要求患者平卧72小时，减少局部渗出。
4）臀部巨大软组织肉瘤的局部手术治疗，在彻底切除肿瘤的同时，还要保留患肢必要的功能。在臀大肌和臀中肌切除后，患者伸髋及大腿外展力弱，出现臀肌步态等症状。进而可以引起腰痛，下肢不适等。但是因为在行走过程中，伸髋动作有绳肌代偿，患者术后可以独立行走。特别是对老年患者，因为他们日常活动量较少，行走较慢，术后患肢功能变化对他们生活影响更小。因此，臀部巨大软组织肉瘤局部切除手术，在不增加局部复发危险的同时，使患者保留了良好的功能。
来源：《骨肿瘤》
作者：牛晓辉 郝 林
参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林
页码：288-290
出版：人民卫生出版社
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学习了
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文章很好，拜读了
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